医疗保障局关于2021年度工作总结及工作打算范文

医疗保障局关于2021年度工作总结及工作打算范文

　　今年以来，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实各级关于加强医保工作的部署要求，在区委、区政府的正确领导下，克服班子新建、人员不足等困难，坚持标本兼治、综合施策，一手抓打击欺诈骗保行为，一手抓管理制度机制创新，全力打造“阳光医保”新品牌，开创医保工作新局面。

　　一、深入开展打击欺诈骗保专项行动，切实规范定点医药机构经营行为

　　把规范净化医保基金使用秩序、打击欺诈骗取医保基金行为作为本年度医保工作的首要任务来抓，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，先后组织了“打击欺诈骗保行为维护医保基金安全”宣传月活动启动仪式、《问政x》回头看、打击欺诈骗保“风暴行动”，新一轮打击欺诈骗保百日攻坚行动等系列活动，实现定点医药机构检查全覆盖。加大对违法行为的惩戒力度，对定点医药机构的违法违规行为，坚持协议处理和行政处罚双管齐下，构建人人遵规守纪的良好氛围。今年以来，已对全区xx家医院、xxx家药店、xx家诊所进行了检查，实现了检查的全覆盖，并对xx家违规医院进行处理，暂停和解除医药机构协议xx家，收回基金xxx万元，有力遏制了个别定点医药机构欺诈骗保的势头。

　　二、密切部门间协调配合，实现贫困人员全员参保

　　将医保扶贫工作作为重大政治任务，密切扶贫、民政、残联、财政等相关部门间协调配合，明确政策保障人员范围，建立起信息共享和人员变动核实机制，全面摸清四类人员的底数，及时办理参保手续。截止x月xx日，xx区涵盖医疗保障扶贫对象xxxxx人，实现贫困人口全员参保，基本医保、大病保险、医疗救助制度全覆盖。同时，继续对困难人员给予大病保险倾斜政策，分段报销比例各提高x个百分点，最高报销比例达到xx%，取消封顶线。对困难人员经基本医保、大病保险、医疗机构减免后政策范围内个人自付住院医疗费用，再按不低于xx%的比例进行救助。x-x月份为贫困户报销xxxx人次，报销金额xxxx.x万元。坚持问题导向，深入基层一线，对xx个镇街xxx户贫困人员进行走访调研，宣传解释政策，查找问题不足，及时进行创新整改。

　　三、积极落实医保政策，稳妥解决重点群体医疗保障问题

　　一是着眼社会稳定，落实好中央和省市政策，稳妥处理部分退役士兵社会保险接续问题，抽调熟悉政策、精通业务人员组成专班，做好相关数据测算和参保补缴手续流程，拟定预案、有序推进，切实解决好退役士兵的医疗保险问题，目前已完成xxxx多人的医保接续工作。二是做好精准扶贫人员门诊慢性病申报工作，在做好日常宣传、正常期限内申报的基础上，考虑大多城乡居民慢性病药物依赖较重，但年龄较大、常年不出村居的客观实际，xxxx年延长申报时间，与扶贫办、卫计部门联合部署，实行进村居“再发动、再申报”，“主动寻找、主动纳入”的方法，做到随有随办，目前已为建档立卡贫困人口办理慢病xxxx人，约占建档立卡贫困人口的xx.x%，办理率位居x各市区之首。三是落实唇腭裂和孤独症儿童基本医疗保险政策，将苯丙酮尿酸症患者、严重精神障碍患者纳入再救助范围。

　　四、深入推进“一次办好”，促进经办服务能力提升

　　积极设计筹划智能监管、基金结算、医保服务三个中心，打造“集成化”改革新平台。完善业务内控体系建设，以全方位、全过程防范经办风险为目标，充实内控工作力量，完善业务数据录入和修改监控机制，严格系统操作权限管理，将内控工作贯穿经办工作的每个环节。一是加强基金收支管理和运行分析，强化医保基金收支预决算管理，做好基金预决算编制和基金风险预警分析工作；二是建立医疗保障风险预警季报工作，风控居民医保基金风险，保证制度可持续发展；三是完善业务内控体系建设，建立操作日志追查体系，严格系统操作权限管理，将内控工作贯穿经办工作的每个环节；四是建立经办业务监管的长效机制，对发现的问题，跟踪督促整改，从源头上保障经办工作的规范性和基金的安全完整，切实提高内控执行力和内控质量。

　　围绕提高群众满意度，全面实现参保人员异地安置备案、异地急诊备案、生育待遇申领等网上受理和办理，让群众“多走网路、少跑马路”，“零距离”享受医疗保障服务。优化异地转诊转院管理办法，解决异地就医费用审核中的难点和堵点问题，对在x市定点医疗机构无条件诊治或未经系统治疗的疑难病例和危重病人，实行转外就医可由医保经办机构直接办理转院备案手续政策；在参保地和长期居住地（已办理异地就医备案手续）发生住院，无需转院，享受当地住院报销政策。

　　探索建立医院工作站，将市内转诊转院、市外转诊转院、新生儿参保、女职工生育津贴的申领、男职工生育医疗费用补助、高值药品备案及报销、异地安置人员的备案及门诊慢性病备案、门诊慢性病的备案及准入标准的审核、意外伤害的备案及审核、查询医保个人账户、开具医保参保凭证、打印医疗费用结算单、意外伤害的备案及审核等xx项业务下沉到医院工作站办理，减少参保人员来回跑路。目前，中心医院工作站已投入试运行阶段。

　　简化办事手续、提高办事效率，对提供材料数量和办理时限进行了全面压缩，业务申请材料数量压缩了一半以上。优化备案服务手续，开设了医保扶贫专柜、优秀人才专柜，特别是对外出务工和来文双创人员，落实好“三个一批”，即取消所有需要就医地的经办机构或者定点医疗机构提供的证明或者盖章，通过简化备案程序纳入一批；外出务工或者工作的人员，参保地先备案、固定工作地后补充证明再纳入一批；通过电话、网络、APP等各种方式便捷服务帮助备案一批。

　　五、以政治建设为统领，全面加强党的建设

　　一是加强政治建设。认真组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是严格落实全面从严治党主体责任。党组书记切实承担起第一责任人的责任，班子成员认真履行“党政同责”“一岗双责”。三是认真开展各项规定动作。确定专人，一丝不苟，促进党建工作标准化，建设过硬党支部。严格落实“三会一课”、主题党日、组织生活会、领导干部双重组织生活、谈心谈话、民主评议党员等制度，增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。三是加强作风建设。以问题为导向，开展形式主义官僚主义、八项规定、慵懒散、党风廉政等方面问题的专项整治。四是以人民中心，在执行医保政策、开展医保业务、调查研究等方面，以人民满意为第一标准，制订和落实领导干部联系点制度和调研制度，打通政策落地“最后一公里”，带着对群众的真情实意实施医保政策，开展各类调研xx次。开展“双联双带”活动，根据包扶村实际，开展送思想、送文化、送科技、送政策、送美丽“五送”活动，推进“双联双带”，促进乡村振兴。五是压实工作责任。班子成员带头落实“抓严抓细抓实”，对每项工作底数摸清、情况搞明、问题找准、整改到位、工作做实。建立了工作督办制度，建立班子成员政务工作、批示文件落实台账，强化跟踪问效，共督办各类事项xx件。

　　六、强化教育管理，推进廉政建设

　　一是加强党风廉政建设和警示教育，教育员工敬畏规矩，守住底线，筑牢不想腐的思想防线。推进纪律教育常态化，每周组织集中政治学习，开展“廉政警示月”活动，特邀区纪监宣讲党风廉政和预防职务犯罪，组织参观天福山红色教育基地、红色胶东馆和昆嵛清风馆，重温入党誓词，集中观看廉政教育片，组织廉政知识考试，参加全区党纪法规知识竞赛获得第二名，警示干部职工敬畏纪律，守住底线，当好公仆。二是加强内部管理，扎紧不能腐的制度笼子。围绕财务管理、密钥管理、采购物品管理等工作排查出xx项廉政风险点，建立完善廉政风险管控体系。与干部职工签订责任状，严肃政商关系，规范权力运行。加强制度建设，认真制定出台党风廉政建设、机关工作、服务大厅工作、财务保障、工会管理、机关考核等xx多个规章制度，实现“一日工作制度化”。

　　回顾xxxx年工作，主要存在三方面问题：一是人员不到位，尤其是缺乏信息化、法律、文秘、财务、医护医保专业人员，经办审核人员不足，稽核力量薄弱；二是政策不配套，医保局成立后，职责已从相关部门划转到位，但政策配套不到位，执法体系缺乏上位法，给执行落实工作带来难度；三是医保事业发展与群众期望值有所差距，医保局成立后，方方面面工作都需要时间来理顺，医保制度整合也需要时间来缓冲，这与社会高度关注、群众急切期盼形成差距，带来满意度方面的问题。xxxx年将重点抓好六个方面工作：

　　（一）建设三个平台，打造集成改革新载体。立足于综合推进医保基金支付方式、监管方式和服务方式改革创新，从源头上防范基金风险和廉政风险，规划建成智能监管、基金结算、经办服务三个平台，打造改革的新载体、监管服务的新窗口。一是智能监管平台，建设集视频监控、数据收集、执法监督、信息公开等功能板块于一体的监管中心，着力提高监管智能化水平；二是基金结算平台，加快推进医保支付方式改革，打造集医保基金拨付、医疗机构对账、支付方式改革等于一体的基金结算中心；三是经办服务平台，确保医保和社保信息系统拆分后业务办理顺畅、群众办事方便。

　　（二）完成三站建设，搭建便民服务新基站。一是成立热线工作站，在局机关腾出专用场所建设热线服务工作站，抽调工作素质好、业务能力强的三名同志作为专职热线接听员，解答群众咨询，办理热线反馈问题，同时配置专用设备，确保热线电话畅通、群众诉求顺畅，提高群众满意度；二是建成医保工作站，拟在四家二甲以上医院首批试点建设经办前沿工作站，为患者直接办理xx项医保下沉业务，减少群众办事来回跑腿问题；三是筹建便民服务站，着力解决贫困人员看病难、报销难问题，xxxx年是医保扶贫工作的关键年，实现建档立卡贫困人口、重点救助对象、重度残疾人等困难人员参保全覆盖，是医保工作的重中之重，借助镇街卫生院（社区服务中心）基层服务基础，在贫困村卫生室建设便民服务站，制作医保扶贫工作卡，建立起贫困人员医保信息档案，提供医保用药报销服务，解决贫困人员就医报销交通不便、信息不畅问题；四是搭建“直通车”流动工作站，与卫健部门协作，充分发挥好基层卫生机构巡诊车的流动服务特点，增设流动医保业务办理设备，实现困难人员慢病门诊用药、就医诊疗的上门入户服务功能，切实解决行动身体（精神）残疾、年迈体弱贫困人员的就医困难、报销犯愁等问题。

　　（三）规划三大片区，形成分区监管新格局。探索建立“片区化”监管模式，将城乡医疗机构划分为三个片区进行管理，建立健全保障机制，切实解决分工不明确、监管不到位等问题。一是横向交流机制，每月召开例会，汇总交流检查情况及经验，优化检查方式和流程，提升监管能力和水平；二是调片互查机制，不定期进行换片抽查，实现相互监督、相互促进；三是定期换岗机制，每年对管理片区进行一次轮换， 防止长期执法形成利益关系。

　　（四）实行三级管理，构建信用评价新体系。探索建立医疗保险管理信用评价三级管理体系，着力营造诚信守法光荣、失信违法可耻的社会氛围，引导医疗机构自我约束、自我规范、自律发展。一是细化级别设置，按A、B、C三个等级、六个档次对定点医药机构进行信用等级管理；二是明确认定方式，对各定点医药机构的医保政策宣传力度、医保队伍建设、群众满意度等内容分类赋分、逐项考评，定点医药机构存在欺诈骗保行为或满意度差等问题，将直接下降信用等级；三是完善挂钩措施，信用级别与监管力度、结算比例、周转金等直接挂钩，信用级别越低检查频次越高，调动医药机构内部管理的积极性，增强信用建设的自律意识。

　　（五）建立三项机制，探索内控制衡新路径。进一步完善内部议事决策机制和执法检查流程，防范化解各种廉政风险，建立完善三项机制。一是集体决策机制，成立由班子成员和业务科室负责人组成的案件审理委员会，议定医疗机构医保开通、行政处罚审理裁定、基金分配预算编制等重点工作，确保决策的科学性、规范性；二是内部制约机制，科学划分科室职能，完善规章制度，着力构建科室之间既相互配合又相互制约的组织架构和工作机制；三是报备公开机制，重要案件、重点事项及时向纪检组报告，重要议题请纪检组参加，做好事前、事中、事后的有效衔接，推动全面从严治党主体责任落实。

　　（六）联合三方力量，开创综合治理新局面。坚持用开放的视野谋划医保工作，用系统的思维推进监管方式创新，最大限度地借助和整合各方力量，形成多维度、多元化监管的新局面。一是联合相关部门力量，与卫生健康、市场监管等部门建立信息共享和联动检查机制，对部分医疗机构网上药品采购平台货款清欠问题敦促整改清缴，形成全面监督、联合惩戒的格局；二是联合专业机构力量，引入第三方力量参与医保基金监管，与银行、保险公司、会计师事务所等专业机构合作，共同推进业务创新，加大对医保基金的监管力度；三是联合社会组织力量，引导社会组织、志愿者等群体参与基金监管，积极开展医保政策进社区、进医院、进学校、进村入户活动，进一步营造了全社会关注和参与医保基金监管、打击欺诈骗保行为的浓厚氛围。

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