市医保局医疗救助精准扶贫创新举措工作规划

市医保局医疗救助精准扶贫创新举措工作规划

　　1、x首创推行困难群众意外伤害报销“无忧办”。

　　为减轻困难群众意外伤害后的资金垫付压力，同时优化困难群众医保窗口办事服务，在无明确第三方责任的前提下，我局于x月x日起在x市内率先试行为“低保、低边、特困供养”等三类参保人员意外伤害先予开通医保刷卡，再行调查核实的办事流程。一是加强信息共享，及时更新困难群众信息。保证困难群众人员信息的准确性，保障困难群众享受先行支付。二是严格病史采集，把好就诊第一关。与医疗机构对接，对困难群众意外伤害病史采集要尽可能详细了解受伤原因，减少因第三方原因而造成医保基金损失的可能。三是加快调查进度，保障基金安全。对先行开通刷卡通道的参保人员优先安排调查，要求在x个工作日内调查外伤原因，经调查后不符合报销条件的将追回相关医保费用。截至目前，共有xx名困难群众予以开通先行支付，累计减少资金垫付xx万元，在一定程度上减少了困难群众的资金垫付压力和办事跑腿次数，同时尚未发现有欺诈骗保的案件发生。

　　2、实施医保医师临床诊疗行为精细化管理成效明显。

　　在实施支付方式改革时，我局为避免医院推诿病人，降低服务质量，我们在x内率先实施x市临床诊疗行为精细化管理试点工作，从规范诊疗行为入手，实施医保精细化管理，试点医院成效明显。xxxx年度，医保基金支出增长率为-x.xx%，全年城乡医保基金结余x.x亿元。通过临床诊疗行为精细化管理试点，xxxx年试点医院群众医疗费用均次负担由原来的上半年的xxxx元降为下半年的xxxx元，环比下降xx.x%，其中困难群众（医疗救助对象）人均自费费用由原来xxxx元降到xxxx元，降幅xx.xx%。xxxx年x-x月，全市医院平均药品费用同比下降xx.xx%，平均住院日同比下降x.xx%，住院均次费用下降x.xx%，自费费用占比下降了xx%，临床入径率提高了x%。推诿病人、投诉举报等现象明显减少。医疗救助自负率下降xx.xx%，群众满意度明显提升。相关经验做法入选去年省医保局经典案例。

　　3、医疗救助精准扶贫创新举措。

　　今年x月，我局通过xx市医疗救助工作联席会议印发了《xx市高质量做好精准服务推进医疗救助工作办法（试行）》，深化医疗救助精准服务、精细管理机制，充分发挥签约家庭医生作用，为困难群众建立专门档案，定期开展上门服务，建立困难群转诊备案机制、高额自付费用倒查制，努力实现困难群众转外就医有序进行、自负医疗费用降到合理区间、重特大疾病兜底保障机制稳步建立，为全市医疗救助对象提供贴心服务。

　　我们还推出针对困难群众的暖心服务举措，开通了“特殊订制”短信服务、增加医药费发票显示内容、督促医院设置精准识别提示系统，还建立健全医疗救助精准识别工作机制，通过信息系统，排查出大额医疗费用xx万元（含）以上人员，均推送给民政部门识别，确保符合条件的人员及时纳入救助范围。今年x-x月，落实资助参保困难群众xxxxx人，共计财政补助个人保费xxx.xxx万元。在医保统筹基金、大病保险、补充医保等报销后，共救助困难对象xxxx人，救助困难对象xx.xx万人次，救助金额xxxx.xx万元。

　　4、注重“优服务”，打造高素质医保服务窗口。

　　医保局作为窗口单位，医保中心作为市行政服务中心的分中心，我们的形象不仅代表着全局的形象，也代表着市委市政府的形象。我局自机构成立以后，高度重视服务标准化、规范化建设。医保中心出台了“闪亮五度”服务窗口绩效考核办法，以标准化建设为导向，分经办服务标准化、能力测评专业化、督查考核常态化三大板块对窗口工作人员开展全面考核。为窗口工作人员定制统一工作服与胸牌，积极开展文明礼仪培训，邀请x市人保财险礼仪首席督导师带领标准化服务团队召开礼仪培训，开展“服务礼仪和话术一对一纠偏”实景演练活动，制定标准服务用语，不定期“回头看”暗访督查，今年以来，已“回头看”暗访x次。出台“月度服务之星”、“年度服务之星”评选办法，先进评选和群众满意度、投诉率等指标纳入绩效考核，与奖金挂钩。绩效考核实施以来，医保中心窗口服务质量和水平有明显的提升。