县医疗保障局上半年工作回顾和下半年医保体制改革工作计划

县医疗保障局上半年工作回顾和下半年医保体制改革工作计划

　　xxxx年上半年，xx县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导及x市医保局的悉心指导下，以巩固脱贫攻坚成果、加强医保基金监管、推进医保改革等工作为重点，进一步促进xx县医疗保障各项工作平稳、有序推进。xxxx年上半年工作总结和下半年工作计划如下。

　　一、上半年工作回顾

　　（一）巩固脱贫攻坚成果助力乡村振兴

　　一是严格落实脱贫人员待遇。截至x月，全县建档立卡脱贫人口住院就医xxxxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，报销金额xxxx.xx万元，报销比例xx.xx%；门诊特殊慢性病就医xxxxx人次，医疗总费用xxx.xx万元，报销金额xxx.xx万元，报销比例xx.xx%。二是及时为脱贫人员办理参保代缴。为两年扶持期内建档立卡脱贫人口xxxx人全额代缴参保费用共计xxx.xx万元，为两年扶持期以外建档立卡脱贫人口xxxx人、边缘户xx人全额代缴参保费用共计xx.xx万元医保资金。三是做好脱贫攻坚与乡村振兴衔接，将辖区内所有农村人口纳入监测范围，常态化开展防返贫监测预警。全县农村低保人员住院就医xxxx人次，总费用xxxx.xx万元，报销金额xxxx.xx万元，报销比例xx.xx%；门诊特殊慢性病就医xxxxx人次，总费用xxx.xx万元，报销金额xxx.xx万元，报销比例xx.xx%。纳入相关部门监测的其他农村低收入人口（不含与农村特困、低保身份重合人员）住院就医xxx人次，总费用xxx.xx万元，报销金额xxx.xx万元，报销比例xx.xx%；门诊特殊慢性病就医xxxx人次，总费用xx.xx万元，报销金额xx.xx万元，报销比例xx.xx%。

　　（二）医保基金监管常抓不懈

　　一是加大宣传力度。我局于xxxx年x月在全县范围内开展了为期一个月的医保基金监管集中宣传月活动，通过发放宣传册，在定点医药机构醒目位置张贴宣传海报、利用电子显示屏滚动播放基金监管宣传视频等方式宣传相关法律法规及政策、举报投诉渠道及举报奖励办法等内容。共发放宣传海xxx份，宣传折页xxxxx份，播放基金监管《条例》宣传片xxx次，发送手机宣传短信xxxxxx条。二是创新监管方式。我局在服务协议中明确信用考核指标，将对定点医药机构的日常监管、稽核检查、协议处理情况实时记入信用档案并进行信用评分，实施信用监管。截止xxxx年x月，已完成对xx县xx家定点医疗机构及xx家定点零售药店信用评分录入，同时积极配合xx市医保局组织的xxxx年度信用评价工作。三是推进部门联动。我局联合县卫健局临时成立夜查小组，采取“三不两直”方式，对全县定点医疗机构开展了夜查工作。截止x月，拒付巷贤卫生院、西燕卫生院违规金额xx.xx万元，约谈两家医院的分管领导、医保负责人，并对违规行为进行了通报批评。四是加强医保政策培训。为确保《条例》落地见效，我局于x月xx日举办xxxx年xx县医疗保障基金监管业务培训班，进一步提升了医保经办人员与各定点医药机构医保政策的执行和业务能力，促进定点医药机构主动规范医疗保障基金使用行为，更好地保障基金安全，维护参保群众医疗保障合法权益。

　　（三）落实医保待遇保障

　　截止x月，城乡居民住院报销xxxxx人次，基金支付xxxxx.xx万元；门诊特殊慢性病报销xxxxx人次，基金支付xxxx.xx万元。职工住院报销xxxx人次，基金支付xxxx.xx万元；门诊特殊慢性病报销xxxx人次，基金支付xxx.xx万元。普通门诊报销xxxxxx人次，基金支付xxx.xx万元。

　　（四）稳住医保参保覆盖面

　　由乡镇干部、村第一书记、村委干部等人员入户摸排参保情况，定期比对由乡村振兴部门认定的监测户、返贫致贫人口未参保名单，及时督促税务部门各乡镇政府及时动员参保缴费。截止xxxx年x月，我县应参保户籍人口xxxxxx人，已参加当年基本医疗保险xxxxxx人，参保率xx.xx%。其中，全县建档立卡脱贫户xxxxxx人，不符合参保条件xxx人（xx个参军，xx个死亡），符合参保条件xxxxxx人，已参加当年基本医疗保险（含大病保险或同类型保险）xxxxxx人，参保率xxx%；边缘易致贫户xxxx人，应参保人数xxxx人，实际已参保人数xxxx人，参保率为xxx%。参加职工基本医疗保险xxxxx人。

　　（五）推进医疗救助工作

　　对城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象开展医疗救助，切实减轻城乡困难群众的医疗负担。截止x月，住院救助xxxx人次共xxx.xx万元，门诊救助xxxxx人次共xxx.xx万元，资助参加基本医疗保险xxxxx人共xxx.xx万元。

　　（六）推动长期护理保险制度落地

　　为积极应对人口老龄化，解决重度失能人员长期护理保障问题，根据x市实施长期护理保险制度工作部署，我局发挥职能作用，推进长期护理保险制度落地。一是于x月xx日向全县企、事业单位摸底排查疑似失能人员，排查疑似失能人员共计xxx人。二是安排专人逐一通知疑似失能人员家属到医保经办机构领取长护险相关政策及失能评估申请材料，目前在我县提交失能评估申请共计xx名，在x市提交失能评估申请x名。三是于x月x日收到申请定点护理机构x家（xx县中医医院），目前正在进行评估程序。

　　（七）落实新冠肺炎疫苗接种费用拨付

　　按照国家、x区、x市和县委县政府有关疫情防控工作部署，及时拨付新冠肺炎疫苗接种费用xxxxxxx元，确保我县群众新冠肺炎疫苗接种。

　　（八）落实药品和耗材集中采购政策

　　推进国家、x区药品和耗材集中带量采购政策在我县落地实施，督促医疗机构优先采购、使用国家集采和x区谈判的药品、高值耗材，进一步降低医保基金支出，惠及广大患者。 截止xxxx年x月底，共组织全县xx家公立医疗机构药品集中采购x批次，签订合同总金额xxxxxxx.xx元；医用耗材集中采购x批次。

　　（九）持续推进医保支付方式改革

　　我局按照“以收定支、收支平衡”的原则，持续推进总额控制条件下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，做好按疾病诊断相关分组付费（DRG）工作。一是推进按病种付费改革。在全县范围执行xx个病种实行按病种付费，截止x月，我县城乡居民住院按病种结算xxx人次，统筹支付xxx.x万元；职工住院按病种结算xx人次，统筹支付xx.xx万元。二是落实统筹基金预拨制度。xxxx年x月，累计给予县医共体拨付职工个人账户基金xxx.xx 万元，统筹基金xxxx.xx万元，医疗周转金xxx.xx 万元；拨付城乡居民家庭账户基金xx.xx万元，统筹基金xxxxx.xx万元，医疗周转金xxxx.xx万元。有效减轻县医共体资金运行压力。三是推进按疾病DRG付费改革工作。上半年，积极组织医保经办机构、二级以上医疗机构和相关人员参加DRG付费线上、线下培训，助推能力提升。目前，全县二级以上定点医疗机构已全部完成信息数据上传，x月开始进行模拟阶段。

　　（十）完成部分退役士兵社会保险接续工作

　　部分退役士兵社会保险接续工作是今年一项重要的业务，时间紧任务重，我中心经办股室密切配合退役军人事务部门，并及时反馈解决医疗认定工作存在的难点问题。截止x月xx日，已完成退役军人事务局推送的xxx条业务，确保推送业务审核完成率xxx%。

　　（十一）切实加强党建工作力度

　　一是落实党风廉政主体责任。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。年初研究制定年度工作计划，明确分工，层层落实责任，形成统一领导、各负其责、群众监督的工作机制。强化落实“三会一课”制度，结合“理论学习中心组”，坚持开展党的政治理论学习，进一步坚定理想信念，增强“四个意识”。

　　二是落实意识形态工作责任。督促干部职工坚持使用“学习强国”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。加强意识形态阵地管理，及时更新党务政务公开栏，严格清理和管理微信、QQ工作群，确保各类工作群规范使用。做好信息宣传工作，截至目前报送各类信息xx条，引导干部职工转发传播社会正能量。

　　三是扎实开展党史学习教育。将《论中国共产党历史》、《毛泽东 邓小平 江泽民 胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》、《中国共产党简史》作为指定学习资料，并纳入党组中心组学习计划，同时不定时组织开展党史知识随堂测活动。截止x月底开展党组中心组学习2次，党史知识随堂测试x次。组织党员干部观看《矢志践行初心使命 奋力创造新的辉煌》党课、党史题材电影《古田军号》、《红色传奇》等，进一步筑牢了思想根基，坚定了红色信仰。同时把“我为群众办实事”实践活动同岗位职能、工作职责有机结合，完成“同城通办”业务xxxx件。

　　二、存在的问题

　　（一）干部队伍力量配备不足

　　我局编制x名，目前被借调人员x名，借调人员为骨干力量，影响了工作的开展。县医保局承担着全县xx家定点医药机构的管理及药品高值耗材集中带量采购等医保业务工作，工作量较大，人员配备少的问题亟待解决。

　　（二）县域信息化建设较薄弱

　　信息化建设与县医共体发展契合度不高，医保监管能力有待加强。县域信息化建设相对滞后，医共体内牵头医院和成员单位的信息化水平参差不齐、建设标准不一、数据难以整合，以集团化的人、财、物统一经营为基础线，以围绕患者进行连续性医疗服务为核心线的两线相驱动的信息系统有待完善。医共体与医保经办机构、政府部门等外部信息系统互联互通能力不足，导致医疗服务缺乏强大的信息平台支撑。由于存在信息不对称情况严重，导致在多次飞行检查中，我县医疗机构违规情况较多，特别是进销存管理方面问题较为严重。 

　　（三）全国医保系统信息未实现互联互通

　　由于在x市医保系统无法查询到统筹区外参保信息，收集建档立卡脱贫人口及边缘易致贫户在区外参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险有效佐证材料难度较大。

　　（四）部分医保扶贫政策不明确

　　目前，x区、x市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施方案还未出台实施，各县、区对xxxx年建档立卡贫困人口及边缘易致贫户实行先行垫缴后追缴工作没有文件依据。

　　三、xxxx年下半年工作计划

　　（一）深化医保体制改革

　　xxxx年在我县医共体医保支付方式改革试点的基础上，配合市医保局做好DRG付费改革相关工作，更好保障参保人员权益。制度化常态化落实药品耗材集中招标采购工作，不断减轻群众看病就医负担，引导医药行业形成风清气正、海晏河清的新局面。

　　（二）做好乡村振兴战略工作衔接

　　坚持问题导向，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，做好医保脱贫攻坚与乡村振兴战略的有效衔接，在医保“一站式”结算的基础上加快推进异地结算统筹，继续做好防贫动态监测，巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。

　　（三）强化基金监管

　　认真学习贯彻落实国家医保局新颁布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化。继续保持打击欺诈骗保高压态势，以打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象为重点深入开展专项治理。不断完善经办机构和定点医药机构之间的信息交互能力，通过大数据监管、购买第三方监管服务等方式强化医保监管能力，维护医保基金安全。

　　（四）抓实医疗救助

　　强化对医保经办服务窗口医疗救助接件、审核方面的培训指导。以医疗救助的条件、救助标准为重点开展有针对性的政策宣传，为困难群众提供更为便捷、高效的经办服务。健全内部审核机制，强化对医疗救助资金的审核监管，最大限度发挥医疗救助资金救危解困的作用。

　　（五）助推长期护理保险制度

　　积极配合x市医保局推进长期护理保险制度，健全更加公平更可持续的社会保障体系，增进人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　（六）推进“医保电子凭证”应用

　　在县域内全面推广“医保电子凭证”应用，参保群众开通电子医保卡后，在就医时出示手机端电子医保卡即可直接线上结算，或在购药时可完成扫码支付。

　　（七）持续开展好党史学习教育活动

　　紧紧围绕习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话等重x论，深入开展学习研讨，学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行，学党史、悟思想、办实事、开新局，以昂扬姿态奋力开启全面建设社会主义现代化国家新征程，以优异成绩迎接建党一百周年。

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