区医疗保障局上半年推进医保工作发展安排及下一步工作计划

区医疗保障局上半年推进医保工作发展安排及下一步工作计划

　　xxxx年，在xx区委、区政府的正确领导下，在x区、市医保系统的大力支持下，xx区医疗保障局全局上下积极履职尽责，同心合力，各项工作有条不紊地推进，成效显著。现将有关情况汇报如下：

　　一、推进医保工作全面开展

　　（一）做好医保业务经办，提升群众获得感。

　　1.扎实做好参保工作，扩大医疗保障覆盖面。截止xxxx年xx月xx日，xx区居住人口 xxxxxx人，应参保人口xxxxxx人，实际参保xxxxxx人，参保率达xx.xx%。

　　2.医保待遇业务。截止xxxx年xx月xx日，共受理医疗机构申请报销报表xxxx份，共申请报销xx.xx万人次，总报销xxxxx.xx万元。共受理零星报销xxxx人次，总费用xxx.xx万元，总报销xxx.xx万元。

　　其中医疗救助方面：门诊特殊慢性病办结xxxxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，医疗救助报销xxx.xx万元；住院办结xxxxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，医疗救助报销xxxx.xx万元。

　　3.政务大厅窗口接待群众约xxxx人次，受理特药申请xxx例，转诊住院xx例，异地安置xxx例。接听电话咨询约xxxx个，共受理电话备案约xxxx个。受理xxxxx服务热线共xx例，对于群众咨询的问题，都能耐心做好解释工作，按时间结点及时回复，并按时办结工单，提高群众满意度。

　　（二）推进医保支付方式改革，规范医保行业发展。

　　一是推进医共体建设。xx区作为国家医共体支付方式改革试点，为推进我区医供体建设，制订了xx区医共体医保资金支付方式改革方案，通过实行医共体医保资金支付方式改革，提高了本辖区资源配置，让群众更愿意在xx就医，减少患者流失，节约医保基金。

　　二是推进DRG改革工作。根据关于印发《x市疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作实施方案》的通知（x发x号）文件精神，我局已经制定了xx区DRG支付方式改革方案，目前xx区人民医院已完成接口改造以及信息对码，并将医保住院病案数据上传至DRG付费结算管理信息系统，正式开始DRG支付。

　　（三）全面打击欺诈骗保，维护基金安全。

　　一是积极开展医保基金监管集中宣传月活动，通过区医保中心、各定点医疗机构参与线上有奖竞答活动、发放宣传单等措施，提升群众政策知晓率；二是年内组织基金监管全覆盖检查x次以上，采取实地抽查病历、查财务药库帐、查阅档案资料、核对有关医保刷卡信息系统及检查治疗记录等方式进行，通过全覆盖检查，促使区内xx家定点医疗机构清退违规资金xxx.xx万元。三是对辖区内各定点医疗机构开展xxxx年年度考核，并做清算工作。

　　（四）加强基金统筹管理，合理分配支出。

　　1.xxxx年医保基金收入xxxxx.xx万元，其中：已到位各级财政补助收入xxxxx.xx 万元，个人参保缴费收入xxxxx.xx万元，利息收入xx.xx万元。

　　2.截止xxxx年xx月xx日医保基金支出xxxxxxxxx.xx 元。其中：统筹基金支出xxxxxxxxx.xx 元，包括住院补偿支出xxxxxxxxx.xx万元，门诊补偿支出xxxxxxxx.xx元。

　　（五）发挥医保职责，确保疫情防控实效。

　　我局根据x市医疗保障局《关于做好预付新型肺炎疫情的通知》文件精神，为做好疫情防控工作，预拨xx区人民医院xx万元新型冠状病毒感染肺炎疫情防控医保费用，我局已于x月xx日将资金拨付到位。

　　我局认真落实“两个确保”政策，自x月xx日以来，要求区内二级以上医疗机构每日上报《x市新型冠状病毒感染的肺炎参保患者门诊和住院医疗费用情况表》，截至目前，我区无新型冠状病毒感染的肺炎病例，未产生相关医疗费用，防疫工作取得巨大胜利。

　　二、打好医保扶贫战役

　　（一）“xxx”政策落实情况

　　一是确保建档立卡贫困户xxx%参保。对各乡镇建档立卡贫困户参保情况实行动态管理，及时与区卫健、民政、扶贫办对接数据信息，做到新增一人，参保一人。截至xxxx年xx月xx日，建档立卡贫困人口xxxxx人，服兵役xx人，符合参保xxxxx人，其中参城乡保xxxxx，参职工保xxx人，已参保xxxxx人，参保率xxx%。参加城乡保的个人缴费补贴已xxx%落实。

　　二是扎实做好医保报销保障。xxxx年x月x日-xx月xx日住院办结建档立卡贫困人口xxxx人次，住院医疗总费xxxx.xx万元，总报销xxxx.xx万元，报销比例xx.xx%；门诊慢性病办结贫困人口xxxxx人次，门诊慢性病医疗总费用xxx.xx万元，总报销xxx.xx万元，报销比例xx.xx%。xxxx年x月x日-xx月xx日住院办结边缘户人口xxx人次，住院医疗总费用xxx.xx万元，总报销xxx.xx万元，报销比例xx.xx%；门诊慢性病办结贫困人口xxxx人次，门诊慢性病医疗总费用xxx.xx万元，总报销xx.xx万元，报销比例xx.xx%。xxxx年x月x日-xx月xx日住院办结脱贫监测户人口xxx人次，住院医疗总费用xx.xx万元，总报销xx.xx万元，报销比例xx.xx%；门诊慢性病办结贫困人口xxx人次，门诊慢性病医疗总费用xx.xx万元，总报销x.xx万元，报销比例xx.xx%。

　　（二）做好xx种门诊特殊慢性病认定办卡工作

　　定期开展xx种门诊特殊慢性病监测，排查疑似患有xx种门诊特殊慢性病但未办理慢性病卡的贫困人员情况，再由帮扶干部入户动员贫困户办理慢性病卡，做到“应办尽办”。xxxx年，全区建档立卡贫困人员已办卡xxxx人，累计办卡xxxx人。

　　三、狠抓落实，创先争优

　　xxxx年，xx区医保局根据xx区牢牢把握工业高质量发展和深化改革优化营商环境的要求，响应区委、区政府狠抓“双扩双提”、实施“四大攻坚”号召，积极配合工作开展，为有效促进xx区经济社会持续健康发展贡献力量。xxxx年x月xx区医保局荣获“xxxx年xx区“双扩双提”、实施“四大攻坚”先进集体”称号。

　　xxxx年xx月xx区医保局荣获x壮族x区统计局授予的“xxxx年新时代基层统计工作规范化建设示范单位”称号。

　　四、存在问题及困难

　　（一）人员培训还需加强。自医保系统建立以来，各级相关培训都较少，工作都是在摸索中开展，又因业务繁多、专业培训人员少等客观原因，影响业务的开展，医保基金监管任务艰巨。

　　（二）医保工作任务依然艰巨。随着社会发展，医疗、医药、医保发展中遇到困难，医保支付方式改革相对形势发展滞后和医院医保资金的利益存在矛盾，欺诈骗保挑战仍然存在。

　　五、xxxx年工作计划

　　（一）继续加大参保、医疗报销、医疗救助、异地就医备案等政策的宣传力度。结合x市医疗救助资金支付流程（试行）和x市城镇职工基本医疗保险大病救助基金管理办法的出台，我局将编印好各项医保政策宣传资料，利用各种新闻媒体和有效的方式、方法，大力宣传各种保险政策。

　　（二）加强业务学习，提高自身业务素质。确保全局干部职工都能熟练掌握参保、医疗报销、基金监管的相关业务知识；积极取经，加强交流，借鉴各兄弟县市的优良做法，xxxx年，将采取“走出去、请进来”相结合的方式，组织局里的业务人员去好的县市学习或上级业务单位培训。

　　（三）打赢疫情防控战。认真落实中央、国家、x区、市相关疫情防控要求，认真抓实抓好“两个确保”落实，坚决打赢防疫战。

　　（四）继续跟进乡村振兴工作。

　　由脱贫攻坚工作转入乡村振兴工作，做到工作无缝衔接，根据上级部门的指导思想，确保政策总体保持不变，做到扶贫工作平稳过渡。

　　（五）全力抓好医保业务工作。

　　参保方面：继续动员未参保人员参保，确保完成全区xxxx年度参保目标，并确保建档立卡人员参保率xxx%。

　　药品采购方面：继续按上级部门要求，做好集团药品采购，鼓励更多的私营机构及定点药店参与到集采中，做好我区医保药品集中采购工作。

　　医保支付方面：继续推进医保支付方式改革，规范医保支付行为，推进我区医共体建设，认真落实xx区医共体医保资金支付方式改革工作。推进DRG改革，深化xx区紧密型医疗卫生共同体医保资金支付方式改革。

　　医保基金监管方面：定期对辖区内各定点医疗机构开展医疗保障基金监管全覆盖检查，继续加强基金监管工作，确保医保基金安全。

　　村医直接结算方面：继续推进村医直接结算，督导村医通进展情况，针对“村医通”存在诸多不完善，影响使用问题，我局将与卫健部门积极探索“智慧医疗”新模式，努力实现村医门诊结算系统开发和应用。

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