医院电子病历模板

篇一：电子病历模板

小康新村卫生室

[His.门诊病历系统]

[初诊病历及复诊病历]

初诊病历

门诊编号： 记录日期： 年 月 日

门诊编号： 记录日期： 年 月 日

复诊病历

篇二：病程记录-电子病历模板

姓名：王方刚 病案号C65238925

病程记录

姓名：王方刚性别：男年龄：29岁 日期：2001年-2-8至3-5日

日期：2001年-2-8

患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。

昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,

蛋白电泳 Y24.8%

今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田

日期：2001年-2-10

患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。双下肢不肿。

季田

日期：2001年-2-12

患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。化验回报： 血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt 32*109/L.

肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L 0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.

季田

日期：2001年-2-15

患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。肠鸣音3-4次/分。双下肢不肿。

化验回报：

血RT:WBC 2.32*109/L,GR 69.4%,Hgb 62g/L,PLt30*109/L,

电解质： K 3.16mmo1/L.Na 141 mmo1/L.CL 114.6mmo1/L. Ca8.1mg/dl.

PT+A:PT 18.3S, PT%42.8%,INR 1.56R, Fbg 169.8mg/dl.APTT 43.6S,APTT-R

1.35R.

便 RT≠OS (2-15) .(一)。

胸相：双肺纹理厚，双下肺野均可见一横行条状致密影；

姓名：王方刚 病案号C65238925 右侧嗝胸唤病变。

门脉彩超，门脉主干见长4.7cm中强回声，周边少许血流，内径1.7cm.

腹部CT:1.肝硬化，脾大，双侧胸腔积液，脾内多个低密度灶，腹水，肝内钙化灶。

季田

日期：2001年-2-18

患者近两日无特殊不适，仍觉乏力。查体同前。

辅助检查回报。

今日血RT:WBC 1.7*109/L,Hgb 73g/L.PLt29*109/L,

昨日便OB(+)

胃镜结果回报：食管静脉重度曲张拌红色征。

季田

日期：2001年-2-21

患者近两日无特殊不适，精神较前改善。查体：体温血压正常，肺部听诊因患者不能行深呼吸而不太满意，心音听诊无殊。腹围无明显改变。腹部特征较前无明显变化。

化验回报：

血RT（2-19），WBC1.42*109/L,.,Hgb 78g/L.PLt16109/L,，

电解质（2-19）K3.35mmo1/L.Na 137.7mmo1/L.CL 110.8mmo1/L. 边型胶原：220mg/dl.

已约单余血小板，并对症补钾治疗。

季田

日期：2001年-2-23

患者昨日夜间有体温增高，Tmax38摄氏度，查体：肺部听诊因患者不能深呼吸不甚满意，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，摄一床旁胸相，因条件不满意，与前次胸相比，较未发现明显异常。急查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb 87g/L.PLT23*109/L.停氧哌嗪霉素29θ8h入液，改用复达新2gθ12h入液。今早患者体温恢复至正常，查体：血压正常，T36.4摄氏度.肺部听诊不满意，腹围81cm.腹软，无压痛，反跳痛，反跳痛及肌紧张。余腹部体症同前。

检查回报：肝肾功：ALT 19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L 16mg/dl.DB:L 0.60mg/dl CI 117.10mmol/L. PT+A PT 17.8S. PT% 45.0%.INR 1.62 Fbg 172.30mg/dl.APTT 52.10S,APTT-R 1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，镜检（一）潸血

（一）。

日期：2001年-2-24

姓名：王方刚 病案号C65238925 患者今日白天无特殊不适。下午输液后见左小臂有多个出血点，患者较紧张，仔细检查全身皮肤，未见其它出血点。查血常规：WBC 1.7*109/L.Hgb 95g/L.PLt 19*109/L.考虑出血点系由止血带所引起，故未予处理。

季田

日期：2001年-2-25

患者于凌晨1：45AM觉恶心，量即110/70mmhg.HR 87次/分，半分钟后即呕吐鲜血约500ml.嘱患者侧卧，镇静，予心电。

季田

日期：2001年-2-26

患者今日觉乏力，觉双膝关节疼痛，且双下肢发麻，严重程度双侧基本对称。查体：患者神清，面色苍白。体温36.8℃。血压105/60mmhg左右。心肺（一），腹平软，脾较前稍有缩小，全腹无压痛，反跳痛，听诊肠鸣音不活跃。双下肢被动活动正常。且两侧对称。扑翼样震颤（一）。

化验回报：

血Rt: WBC 0.9*109/L,GR 52.4%,Hgb 53g/L.PLt 14*109/L

肝肾功能：..TB:L 1.6mg/dl, DB:L 0.8mg/dl,K 3.0mmo1/L.Na 136mmo1/L.Ca

7.8mg/dl.,Na 136mmo1/L.Cl 118mmo1/L.Cn 1.6mg/dl.BON 18mg/dl. Alt 14u/L. PT+A: PT 17.9S, PT%44.5%,INR 1.63R,APTT 46.3S,ADTFR 1.55R.

季田

日期：2001年-2-27

患者昨日共解大便3次，第1次为墨绿色，第二、三次均为黄绿色稀便。今日双下肢疼痛麻木症状明显减轻。12pm量血压 140/80mmhg,考虑为垂练后叶素升压作用所致，加用硝酸甘油静滴，将血压控制于120/60mmhg左右，全天体温最高37.5℃心肺听诊（一），腹部肠鸣音约2-3次/分。双下肢不肿。查血Rt: WBC

1.1*109/L, Hgb 47g/L.PLt 11*109/L.生化：Alb 2.9g/dl. Cr 0.8mg/dl.BUN 24mg/dl.

季田

日期：2001年-2-28

患者今日觉双下肢症状基本缓解。仍诉乏力。但较前减轻，中午因血压偏高，达145/90mmhg.加用三硝滴注。后血压逐渐正常。遵陈医生指示将垂体后叶素减量并停用，同时调整三硝滴速（后改泵入），将血压维持在110/60mmhg左右。全天体温基本正常。听诊心肺无殊，肠鸣音4-7/次。

化验回报：

血Rt: WBC1.12*109/L,GR 87.6%,Hgb 52g/L.PLt 13*109/L

姓名：王方刚 病案号C65238925 电解质（2-19）K3.18mmo1/L.Na 139.7mmo1/L.CL 113.5mmo1/L.

血氨：68umo1/L.

季田

日期：2001年-3-1

今日患者精神较前有所好转，查体：心肺（一），腹软，全腹无压痛，听诊肠鸣音4-6次/分。

季田

日期：2001年-3-2

患者从昨晚起，间断咯痰，痰中带鲜血，但咯痰次数较少。余无特殊不适主诉。查体，体温稍高，在37.3℃左右，血压维持于100-110/60-70mmhg左右，听诊心肺无殊，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音5次/分。

化验回报：

血RT:WBC 0.82*109/L,GR 52.6%,Hgb 55g/L.PLt 13*109/L.

肝肾功能：TP 4.6g/dl. Alb2.8g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L 0.8mg/dl,K 2.65mmo1/L.Na 150mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.Alt:35u/L.Na 150.5mmo1/L.Cl 121.2mmo1/L. PT+A: PT 18.6S, PT%41.6%,INR 1.70R,APTT不凝。

季田

日期：2001年-3-5

患者今日仍觉乏力，精神萎靡，于垂体后叶素0.3u/min和三硝150ug/min持续泵入情况下，血压维持于110、60mmhg左右，HR常60-70次/分，血氧93-96%，曾有两次逆，予胃复安入壶后缓解。上午排便1次，已呈黄色稀便。 化验：

血RT:WBC 1.3*109/L,GR 66.6%,Hgb 68g/L.PLt 17*109/L.

肝肾功能：TP 4.9g/dl. Alb2.9g/dl.TB:L 2.9mg/dl,DB:L 1.1mg/dl,K 3.44mmo1/L，Cr 0.8mg/dl.BUN30mg/dl.

PT+A: PT 22.5S, PT%29.5%,INR 2.13R,APTT47.6S.APTT-R 1.6R.

季田

日期：2001年-3-6

麻醉科大夫术前诊视病人。

姓名：王方刚 病案号C65238925

于晓

日期：2001-3月10日

病人近日仍有低热，略少量血痰。昨日24小时入量2025ml.尿量1800ml,查体：双肺呼吸音清，腹平较压痛，切口缚药清洁无渗出，辅查：血RT:WBC

8.28*109/L,Hgb 95g/L.PLt 118*109/L.肝肾出示：AVB:49/dl. U+:3.90mmo1/L.Na+142mmo1/L.痰菌培养.,MRSA 90%,对SME-TMP敏感（23）。高教授，刘医生查房：今日可改为丰流食，给予SME-TMP治疗。同时继续雾化吸入，注意病人出入液平衡离子。

PT+A: PT 22.5S, PT%29.5%,INR 2.13R,APTT47.6S.APTT-R 1.6R.

武医生

篇三：门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历（模板）

姓名：性别：出生日期：

就诊日期：（具体到分钟）

科别： 类别：（初诊、复诊）

主 诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，

要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病

起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；

及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

体 格 检 查

T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp：/ mmHg 书写时请删除。）

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与

本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示

内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查

及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、

一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时

的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删

除。）

诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大

治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查

项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间

及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要

注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，

如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照

住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内

容，书写时请删除。）

医师签名：（医生须签全名并盖章。 的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

此括号内为提示内容，书写时请删除。）