三甲医院病历模板

篇一：医院病历模板

护理记录

---入院记录

姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2016-12-25 7:02

记录时间：2016-12-25 8:10

1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、 体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、 实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%

7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa

8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染

阻塞性肺气肿

呼吸衰竭

9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

（五）体温过高：与肺部感染有关。

（六）知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。

（七）潜在并发症：自发性气胸。

10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。

低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。

气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。

活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。

体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。

知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。

篇二：医院病历模板

病历本

主诉：右下腹疼痛

现病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

体检： T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg

辅助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎

初步诊断：慢性阑尾炎

治疗意见：手术治疗

术后护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

病情证明

右下腹回声混合，慢性阑尾炎

全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。

手术同意书

术前检查：超声检查

术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎

手术名称：阑尾切除术

手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症治疗

篇三：住院病历模板

入 院 病 历

姓名：张×× 性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北

工作单位：哈尔滨XXXX公司

常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号

入院时间：2012 年4 月8日15:12记录日期：2012 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）

病 史

主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。

现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，

Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。 此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾：

五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。

运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。

婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。

体 格 检 查

T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。 肺：

视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约5cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心：

视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，范围2×2cm2。

触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界

右侧（cm）

2.0

2.0

3.0

肋间 Ⅱ Ⅲ ⅣⅤ 左侧（cm） 3.0 3.5 6.0 9.5

注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。 叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。 神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征（-）。

专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

辅 助 检 查

心电图（1997年4月8日12:45）： V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、

Ⅲ、avF ST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avL ST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。

病 历 摘 要

患者老年男性，66 岁，吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：心电图V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段抬

高0.1 mV。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（killip）

医师签字：张XX/王 X