尿路感染的识别与治疗

尿路感染的识别与治疗
尿路感染是指各种致病微生物侵及尿道而引起的尿路炎症，致病微生物以细菌最常见，极少数为真菌、原虫、病毒等。本病以女性多见，女性尿路感染发生率随年龄增长而上升，且易反复发作，尤其是糖尿病患者的复发率极高。因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染”的诊断，还必须对尿路感染患者进行病因诊断和定位诊断，从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施，进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。下面，我们将共同学习尿路感染的识别与治疗。
1.肾乳头坏死（renal
medullary
necrosis）
肾乳头及其临近肾髓质的缺血性坏死，多在糖尿病、尿路梗阻等基础上发生严重肾盂肾炎所致。
高热腰痛；静脉肾盂造影为特征性肾乳头“环形征”。
2.肾周围脓肿（Perinephritis
abscess）
（1）由肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌，常并发于糖尿病和（或）肾结石时；
（2）单侧明显腰痛和压痛，患者向健侧弯腰时，出现严重疼痛，向患侧弯腰则无。
1.是否达到尿感标准
有真性细菌尿：
（1）中段尿培养细菌
10
万/ml，如临床上无尿感症状，则要求二次
中段尿培养均为有意义的细菌
，且为同一菌种（株）。
（2）膀胱穿刺尿定性有菌生长。
（3）女性有明显尿频等症状，且尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥10
2
/ml
,
且为尿感常见致
病菌。
2.定位诊断
（1）上尿路感染还是下尿路感染。
（2）膀胱冲洗后尿培养定位：准确率
90%，但复杂费时。
表
1
定位诊断依据
（3）尿沉渣检查抗体包裹细菌（ACB）：阳性多为上尿路感染
但在前列腺炎和白带污染时，细菌也为抗体包裹型，特异性和敏感性均不理想。
目前还没有一种令人满意的实验室定位方法
3.急性还是慢性
（1）达到尿感标准
IVP
呈异常改变肾皮质疤痕，肾盂肾盏变形，肾乳头变钝；
（2）B
超显示肾外形凹凸不平，且两肾大小不等髓质粗糙，疤痕形成；
（3）经治疗肾小管功能不恢复。
图
1
形态改变
两侧肾不对称，体积皆缩小，表面颗粒状，有不规则的瘢痕。
上尿路
下尿路
体温
38℃以上
低于
38℃
腰痛
有
无
尿路压痛
上、中、下侧腹
膀胱区
膀胱灭菌尿培养
阳
性
阴性
白细胞管型
有
无
B
超
光点增粗，分离
阴性
β
2
微球蛋白
升高
正常
NAG
酶
升高
正常
尿渗透压
降低
正常
尿培养
变形或绿脓杆菌
其他菌种
三天抗菌疗法
效差
效佳
图
2
病理学特点
肾小球毛细血管丛相对正常，肾球囊壁增厚
纤维化，肾小管萎缩，部分肾小管扩张；间质纤维组织增生，有大
量淋巴细胞等炎细胞浸润。
4.疾病鉴别
（1）尿路结核（Tuberculosis）
①明显脓尿普通培养阴性；
②明显尿路刺激征抗菌治疗无效；
③血清结核菌抗体阳性
OT、PPD-IgG、IgM；
④IVP
可见肾虫蚀样改变；
⑤注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜。
（2）尿道综合征
表
2
尿道综合征特点
疾病
发生
尿菌
尿路刺激征
白细胞
衣原体
感染性尿综
75%
阴性
有
有
有
非感染性尿综
25%
阴性
有
无
阴性
1.尿路感染治疗原则
（1）预防和治疗败血症；（2）改善全身和局部症状；（3）根除潜隐的感染；（4）预防远期并发
症；（5）减少医疗费用；（6）防止副作用。
2.抗生素治疗原则
（1）根据经验选用合适抗生素；
（2）肾毒性小，副作用少的药物；
（3）肾内和尿液内浓度高的药物；
（4）根据病情合理用药确定疗程；
（5）病情严重者联合用药；
（6）首选抗
G
-
菌的抗菌素：喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑（SMZ－TMP）；
（7）膀胱炎用尿中浓度高的抗菌素；
（8）肾盂肾炎用血尿浓度高的杀菌药（喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖甙类、头孢类、青
霉素）。
3.以实验检查和尿菌作疗效判断标准
（1）见效：尿菌、白细胞阴转；
（2）治愈：停药
1
周至
1
月尿菌，白细胞均阴转；
（3）无效：持续菌尿，反复发作；
4.尿路感染的治疗方案（1）
（1）急性膀胱炎的治疗
年轻女性急性非复杂性膀胱炎：
①单剂抗菌治疗：较大剂量抗菌药一次顿服。
②三日抗菌疗法：SMZ
0.1g
Bid；氧氟沙星
0.2Tid，羟氨苄
0.5g，Qid。
（2）注意
①适用于单纯性膀胱炎；②男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用；③孕妇不用。
（3）复诊时处理：停抗菌药
7
天后：
已没有尿频等症状，仍需做清洁中段尿细菌定量培养：
①结果仍为阴性：治愈，1
月后复诊；
②结果≥
10
5
/ml，且为同一致病菌，尿感复发，为肾盂肾炎，14
天抗菌治疗。
仍有尿频等症状，需做清洁中段尿细菌定量培养和尿常规：
①结果仍有细菌尿且有白细胞尿：症状性肾盂肾炎，14
天治疗后仍未转阴，按药敏选抗生素，
治疗
6
周，做
IVP；
②结果无细菌尿，仍有白细胞尿，为感染性尿道综合征；
③没有细菌尿和白细胞尿，仍有尿频和排尿不适，为非感染性尿道综合征。
5.尿路感染的治疗方案（2）
急性肾盂肾炎的治疗：2
周。
轻型：以局部症状为主，口服抗菌
14
天，先服
3
天，无效换药，做药敏。
较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，静脉用抗菌素，退热后口服抗生素共
14
天。
重型：可疑败血症，血压下降，联合静脉用抗菌素。退热后口服抗生素共
14
天。
6.尿路感染的治疗方案（3）
（1）再发性尿路感染的治疗。
（2）3
天治疗，7
天后复查：
①抑菌疗法：小剂量长疗程使用抗菌素。每晚睡前服
1
次：①呋喃妥因
0.1g；②氧氟沙星
0.1g；
③SMZ
0.5g。半年至
1
年或
2
年，适用于每年发作
3
次以上重新感染。
7.尿路感染的治疗方案（4）
几种特殊情况下尿路感染的治疗：
（1）妊娠期：不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗至少
7
天应选用毒性比较低的药物，如头孢
霉素、氨苄、阿莫西林等。治疗后要复查，每月做尿培养直至分娩。
（2）男性尿路感染
①50
岁以上，前列腺增生，疗程
14
天，易复发原因：多种抗生素
在前列腺液内的浓度不高；
前列腺结石易造成引流障碍；增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞。
②50
岁以下，少见，长疗程
12～18
周，或抑菌疗法原因：同性恋者；和有尿感女性性接触者；
爱滋病患者；有尿路功能和结构的异常。
（3）导管相关的尿路感染：①有症状给予强有力的抗菌药物治疗；②无症状的病人无需治疗。
（4）防止导尿管相关感染的原则
①只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除；
②插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要；
③无菌封闭系统，避免开放；
④留取尿标本时应在消毒后抽取；
⑤保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅；
⑥有症状的
UTI
应及时拔除或更换导尿管；
⑦应尽可能和感染病人分开；
⑧单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素；
⑨拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防。
（5）无症状性菌尿
图
3
无症状性菌尿的处理
8.预防
（1）多饮水，每
2～3
小时排尿
1
次，是最有效的预防方法；
（2）经常注意会阴部的清洁；
（3）尽量避免导尿或使用尿路器械检查，如留置导尿管等；
（4）与性生活有关的反复发作性尿路感染，于性生活后立即排尿
并内服抗生素。
9.尿路感染治疗新进展
（1）疫苗
图
4
疫苗的应用
（2）透明质酸：膀胱内应用透明质酸，每周
4
次，连续
4
周，然后每月
1
次，连续
4
月，所有
患者
5
月内未发病，70％患者在
此后的
1
年内未发病。
（3）新型的抗生素化疗方法：新近发现的流出泵机制在细菌耐药性的形成中起着重要作用。流出泵系由运输子、外膜蛋白和附加蛋白共同组成的一个需要能量的主动流出系统。
（4）迄今已报道的具有“流出泵”机制的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、空肠弯曲杆菌等。
（5）能被细菌流出泵排出菌体外而产生耐药性的抗菌药物有四环素类、氟喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、β
-内酰胺类等。
（6）许多耐药的细菌，如：铜绿假单胞菌都表现出流出泵的过度表达，因此泵的抑制剂和现有的抗生素合用将产生更好的抗菌效果。《尿路感染的识别与治疗》出自：卡耐基范文网
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