2020年最新ICU护士职业必备知识及工作要求
RICU护士准入的基本要求
1.大专以上学历，中专学历者以生活护理为主。
2.持有《护士执业证书》。
3.进入RICU前经过普通病区轮转至少3个月，经过ICU岗前培训。
4.新毕业即进入RICU的护士，经过RICU岗前培训及至少2周见习。
5.在RICU指定带教老师指导下，带教满2个月，考核合格。
6.获得《ICU专科护士资格证书》优先。
7.有决人和毅力使自己尽快满足ICU 护士职业的基本素质。
8.基本具备ICU护士的职业心理素质。
RICU护士素质的基本要求
●ICU的护理人员应工作责任心强;
●努力学习、有一定的医学基础知识;
●独立思考、善于仔细观察病情;
●主动实践、有熟练的护理技术;
●反应灵敏、有娴熟的急救技术;
●默契配合、有较高的业务水平;
●严格操作、能准确执行各项医疗护理程序;
●心理护理、会应用各种沟通技巧。
RICU护士心理品质的基本要求
ICU是一个危重病人密集，病情多变，急救知识密集，先进医疗仪器密集的地方，这对ICU护士提出了很高的要求，作为一名ICU护士除具备丰富的专业知识，熟练的技术操作和高尚的医德之外，还应具备优秀的心理品质，这也是做好护士工作所必备的条件。
1 敏锐的感知观察力
2 准确快速的记忆能力
3 高度集中的注意力
4 敏捷独立的思维
5 稳定的情绪
6 广泛的兴趣爱好
7 良好的语言修养
8 温柔的性格
9 工作要有灵活性
10 健康的身体
总之，ICU护士优良的心理品质是抢救危重病人的重要保障。
RICU气道管理的基本知识
适用于插有气管插管或切开置管后病人气道分泌物的清除。其目的是保障气道通畅及有效通气进行。
(一)吸痰管要求
1.制作材料对气管粘膜刺激性小。
2.表面光滑，通过人工气道阻力小。
3.长度足够通过人工导管头端。
4.柔韧适度，头端有侧孔。
5.一次性使用的无菌导管。
最理想的导管除有上述优点外，还应有负压控制装置。
(二)气道洗涤液
0.9%NaCI液。在吸痰前，抽吸5～10ml液体在病人吸气同时打入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。
(三)气道洗涤术
接无菌操作进行，其要点如下：
1.操作前，可先提高给予病人的FIO2及通气量，以增加肺泡氧储备，预防吸痰时的低氧血症发生。
2.断联氧气，将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道，直到通过人工导管头。打开负压吸引，旋转退出。
3.如痰液粘稠，可在下次吸痰前，向气道内打入气道洗涤液，接氧气吹入，使液体尽量进入肺远端，后断离氧气，重复吸痰操作。
4.吸痰管在气道内留置的全程时间应<15s.
5.同步心电监护，出现明显心电图改变、心律失常及紫钳者应即停止操作并予氧疗。
6.气道洗涤完毕，更换吸痰管后，吸净口鼻咽部分泌物。
(四)并发症
1.低血氧症：吸痰管打开负压存留在气道内时，富含氧气的气体被大量抽走，而致氧的输入障碍，操作时间越长，低血氧越明显。
2.心律失常：因低血氧所致，一经发现，应立即吸氧治疗。
口鼻腔清洁：对插有人工气道的病人，口鼻腔的清洁常被忽视，其内积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。因而强调每日两次左右的双氧水或生理清水等液体的灌洗十分必要。
RICU床边交接班内容
常规交班内容：
床号、姓名、年龄、诊断(专科诊断、原发病诊断)
床单元物品交班登记单填写
监护仪：生理参数监测有效显示界面
报警系统有效开启
各监测导联线位置合适
位置合适 仪器设备性能，
监护床 各电源线放置使用无安全隐患
各使用仪器、物品放置使用合理
病人 体位合适
三短六洁
各管道无扭曲打折及意外脱管隐患
无安全隐患，如局部皮压伤隐患等
治疗带 吸氧装置完好备用
吸痰装置完好备用
简易呼吸器完好备用
床头桌 桌面物吕放置规范，各医用物品标识清晰，无过期物品
桌内无治疗用物，物品放置整齐
治疗车 治疗车车面清洁
治疗盘整洁，无菌盘无过期
治疗车物品放置规范，无药品混入
呼吸机 显示界面为波形监测界面
报警系统有效打开
有管理登记
加湿器开启并湿化用水水量合适
积水瓶存留冷凝水不超过其容积的1/3
特殊交班内容：
常用耗材、生活用品的整理和添加项目数量
传染病、过敏史标识处、糖尿病、外科手术等
病人特殊需求，生活用品，
其它特殊交班内容。
入住RICU患者评估内容
转入RICU的患者，由原科室的有关人员陪同，并向RICU人员介绍患者情况，包括一般情况、诊断、病情、处理过程、目前状况及转入RICU的目的要求。RICU医护人员迅速对转入的患者进行基本的护理评估：
1.神志、瞳孔大小及对光反应、肢体活动及感觉，昏迷深度评分。
2.循环状况，包括血压、脉搏、皮肤色泽、肢端温度、心电图等。
3.呼吸状况，呼吸频率、节律、幅度、胸式或腹式呼吸、血气分析等。
4.体液状况、水电解质、酸碱平衡状况、血糖测定值。现有静脉通路、液体、药物种类、用量、速度等。
5.体温、药物过敏史、专科护理要求。
6.各种引流的固定、通畅情况，引流液的量、性质等。
7.饮食结构、生活习惯、心理状况等。
8.皮肤状态、会阴及肛周粘膜。
9.术区切口状态及敷料包括情况。
10.随行的各种监护及诊疗仪器与设备运行状态。
RICU病人常见心理问题与健康教育
一、主要问题
(一)恐惧和焦虑
危重的或突发的疾病，生疏的环境，少见而复杂的仪器设备，都可导致清醒患者的恐惧和焦虑。
(二)行动不便，生活自理困难
病情监测及治疗用的导管约束了患者的行动。
(三)交流困难
严重的病情、生疏的环境，呼吸系统的治疗和监测所致。
(四)睡眠紊乱
ICU病房的特点就是昼夜不分，只要患者需要即24小时同样工作，这也打乱了患者的时间观念，影响了睡眠。
二、健康教育要点
(一)入RCU前患者
可于进入RICU前对病人教育，介绍RICU的环境，治疗及护理的特殊性和必要性，以取得患者的配合。
(二)入RICU后教育
对于来自不同科室的患者，要根据具体情况采取不同的措施，并做好解释工作。对于来自麻醉科麻醉后的患者，如全麻未清醒前的监护非常重要。来自手术室的手术后的患者，可能有循环、呼吸、体液方面的问题，则应加强这方面的监护。并应取得患者和家属的谅解和合作。对清醒的患者护士主动到患者床前进行交流，以解除患者的疑虑，取得理解与配合。
身体健康。
RICU的系统监护
ICU的系统监护主要有循环、呼吸、泌尿、中枢神经、体液、血液、肝脏、胃肠及免疫等，其中以循环、呼吸、泌尿三系统的监护为主要监护内容。一般的呼吸系统衰竭出现较早，两个以上系统器官功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭。心、肺、肾三器官功能衰竭，称“三衰”。
(一)循环系统监护
监测心脏的前、后负荷，心肌收缩力和心肌供氧状况等。监测项目有：
1.有条件的应用多普勒血压连续监测。
2.应用脉搏描记仪监测。
3.心电示波监测心电图的变化。
4.中心静脉压监测。
5.放置Swan-Ganz气囊漂浮导管进行监测。
(二)呼吸系统监护
1.潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼吸肌及辅助呼吸机动作情况。
2.面色、皮肤是否青紫、苍白等。
3.呼吸道是否畅通，有无分泌物，舌后坠，有无人工气道及其护理。
4.通气力学的监测，除潮气量、呼吸频率之外，应测每分钟通气量，吸气/呼气时间比，呼吸道压力等。
5.气体交换功能的监测，利用气体分析仪测吸入和呼出气中的氧和二氧化碳量，血气分析。
6.床边X线机拍摄胸片。
(三)泌尿系统监护
1.尿量，监测每小时及24小时尿量。
2.尿生化、尿素氮、肌酐测定。
3.尿蛋白定量分析。
4.代谢废物清除率，包括比较真实反映肾小球滤过率的内生肌酐清除率及钠的清除率。
(四)中枢神经系统监护
1.昏迷及昏迷指数。(格拉斯评分)
2.瞳孔大小，对光反应，双侧对比。
3.生命体征。
4.呕吐。
5.局灶性体征，肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。
6.颅内压监测、脑电图、脑血流图等。
(五)体液监护
对水、电解质、酸碱平衡的监测，测24小时出入量。钾、钠、钙、氯、镁离子的监测，摄入热量的监测、氮平衡，并测血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。
(六)血液系统监护
血细胞计数及分类，血红蛋白、血小板、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验等。
(七)肝功能监护
查神志、黄疸、腹水等，测血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶和球蛋白的絮状试验，并可查甲胎蛋白及血氨。
(八)胃肠系统监护
查腹痛、腹胀、腹水及肠鸣，测大便潜血，细菌培养，胃酸测定等。
(九)细菌学检查
包括感染部位分泌物涂片及培养。血、尿、便、穿刺液的涂片培养，并作抗生素敏感试验。
RICU的基础监护
凡是住在ICU病房的患者共有的监护内容包括：
1.持续心电图、心率、呼吸频率检测。
2.给氧、面罩、鼻导管或人工气道、呼吸机等。
3.保证有两条有效的静脉通路。
4.留置导尿管，并观察每小时及24小时尿量。
5.安置好各种引流管及其他专科治疗装置。
6.备好各种记录单、检查、监护仪器与设备。
7.患者清醒，向患者介绍主管医生及护士，并向家属交待探视制度及联系方法。
危重病人的病情分级
ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护：
(一)1级监护
病情危重，一般都有两个以上脏器功能衰竭。
(二)2级监护
病情重，一般都有一个以上脏器功能衰竭。
(三)3级监护
病情相对较轻，但仍需监护的。
1级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，2级次之，3级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。如1级和2级监护，要有呼吸机支持、循环系统监测、床边胸片X线检查等设备，而3级则不需要。又如神经系统1级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而2级监护3小时1次，3级监护为8小时1次。
危重病人的呼吸功能监测
呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。
外呼吸──肺循环血液与肺泡气之间的气体交换。
内呼吸──O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。
1.肺功能的指标
①肺泡通气量(VA)
通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或有效通气量(ml/min)。
肺泡通气量(ml/s)=(潮气量-死腔量)×呼吸频率。
注：潮气量：每次吸入或呼出的气量。
成人在静息状态潮气量约为500m1，死腔量约为150ml。
②肺泡通气量和血流量比(VA/Q)
肺泡通气量和血流量之比值正常为0.8左右。呼吸衰竭时，VA/Q值增大，表示血流灌注不足(无效通气);比值减小则表示通气不足(无效灌注)。
③肺泡-动脉血氧分压差(A-aD02)
是测定肺泡换气功能的指标。成人正常值，在吸空气时为1.3～4.0kPa，肺泡换气功能障碍时，A-aD02增高。
④肺顺应性
肺顺应性的变化可用肺压力-容量曲线表示，其常数约为0.2L/0.098kPa.肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。
2.动脉血液气体分析
①氧分压(Pa02)：是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。
②血氧饱和度(Sa02)：是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值为0.96～0.97(95%～100%)。
③二氧化碳分压(PaC02)：是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.7～6kPa(35～45mmHg)。
④缓冲碱(BB)：是指血液中具有缓冲作用的阴离子总和「组成」。正常值，血浆BB为42mmol/L(42mEq/L)，全血为48mmol/I(48mEq/L)。
⑤剩余碱(BE)：是指在标准条件下(T37℃、PaC025.3kPa)将血浆或血的pH滴定至7.4时所需要的酸和碱的量。
危重病人的循环功能监测
危重病人抢救和心跳呼吸骤停初级复苏成功后，维持循环功能的稳定，直接关系到病人的预后。因此，必须加强循环功能的监测，以便及时发现问题，并迅速和正确地治疗护理。
循环功能的监测包括以下三个方面的内容：
1.心率：正常成人心率60～l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表：
心 率C0(心排血量)心功能状态
心动过速>130～150次/分明显减少循环血量不足，CVP下降
心动过缓<60次/分(小儿<80次/分)也减少易发生低血压和心跳骤停
2.动脉血压：动脉血压能直接反映后负荷、心肌做功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。
①收缩压：主要由心肌收缩和心排血量决定。
②舒张压：主要由心肌舒张和心灌注血量决定。其重要性在于维持冠状动脉血流。
③脉压：与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。
④平均动脉压：是心动周期的平均血压。与心排血量和体循环血管阻力有关。 3.中心静脉压(CVP)：反应静脉回心血量及心脏后负荷状态。 由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量等组成。因此，CVP主要反映右
室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏(CPR)后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。
CVP的测定值及其意义如下表：
CVP<2～5cmH205～12cmH20>15～20cmH20
意义右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或负荷过多
危重病人的脑功能监测
脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。脑功能的监测主要有：
1.神经系统检查
●高级神经活动状态：
意识状态：清醒、镇静状态、嗜睡、昏睡、昏迷。
精神状态：智能、思维、判断、情感。
语言：失语、失读、失写。
●脑神经(12对)。
●运动：肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。
●感觉：疼痛。
●反射：生理、病理。
●脑膜刺激反应：颈部有无抵抗、克氏征是否阳性。
通过上述检查可了解大脑和脑干的功能状态，以及脑功能障碍的部位、性质和程度，颅内外疾病对脑功能障碍的相互关系。
危重病人的体温监护
人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。体温监护需注意以下几点：
1.正常体温
随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.3～37.2℃，腋窝温度36～37℃，直肠温度36.5～37.5℃。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1℃。
2.测温方法
直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度。将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。
3.发热程度
腋窝温度37.4～38℃为低热，38～39℃为中等度热，39～41℃为高热，41℃以上为超高热。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。
4.降温程度
分浅低温35～33℃，中度低温33～28℃，深低温28～18℃，超低温<18℃。
5.皮温与中心温度差
将测温电极置于食管、直肠或鼻咽部，所测温度为中心温度;选用一指或趾为测温点，所测温度为皮肤温度或外周温度。一般认为皮肤温度低于中心温度3～4℃，提示外周微循环差或存在低心排血情况。
ICU内预防肺部感染的护理方法
ICU内肺部感染(NP)指发生在ICU这个特殊环境内的获得性肺部感染。为原无肺部感染的病人入ICU48小时后发生咳嗽、咳脓痰或痰量明显增多，伴发热，肺部有实变或罗音等感染体征，胸部X线检查有新发生的或进展性浸润、实变等炎症改变，痰培养发现病原体。近年来NP的发生率正日益增多，据1993年全国肺部感染学术会议报告，NP的发生率达15%或以上。为减少NP的发生，护理对策有：
①切断交叉感染的传播途径。
②尽早拔除各种留置导管，深静脉穿刺处每日消毒更换敷料。
③加强对病人气道及口咽部的护理。
④严格消毒器械，包括呼吸机管道、雾化器、气管插管、吸痰管、给氧面罩、鼻导管及湿化瓶。
⑤呼吸机安装空气过滤装置，不用串联雾化器，机械通气时间不宜过长。
⑥做好呼吸机管道及冷凝水的管理。
⑦实施呼吸机气囊最小压力容积和最小漏气法充气技术。
⑧加强营养支持疗法，提高血清白蛋白，减少胃液内细菌丛集，可降低NP的发生。
⑨严格执行手卫生制度。
⑩做好病人体位管理。
ICU护士的培训
要求护士熟悉病情变化，熟练操作仪器，能积极配合抢救。所以，护士在进入ICU之前，应有一定时间的专业培训。除各种有关的基础理论外，重点培训以下方面：
1.基础护理技术
要苦练基本功，尤其是危重病人的床上擦浴、更换床单、胸部体疗等护理操作更为重要。
2.护理评估能力
按等级密切观察病情和生命体征的变化，综合各种病人的检查结果和心理反应，迅速做出护理评估，反馈护理信息，制定护理计划，落实了护理措施，评价护理措施。
3.各种急救技术
心肺复苏要反复进行操作训练，要求ABC步骤达到准确、熟练、标准化的水平。各种疾病的抢救程序会熟练与医生默契配合。各种急救仪器会熟练掌握其性能、操作、管理及护理。各种监护制度要熟知并严格执行。
4.沟通技巧能力
ICU病人常因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。
ICU的设置和护理管理
ICU充足的护士人力资源配制是保证ICU护理质量的首要前提。综合ICU中病人与护士的比例至少应达到1：2～3，专科ICU中比例至少应达到1：1～2。
一、概述
重症护理是指对人类现存的威胁生命的情况或潜在的健康问题，作适当的诊断及处理的措施。重症护理为病人提供持续加强性的护理及措施，使病人的病情恢复稳定以及预防并发症的发生，维持病人的最佳健康状态。
二、危重病人的特点
生命体征不稳定。
病情变化快。
两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭。
病情发展可能会危及到病人生命。
三、危重病人的监护
主要是对危重病人可能发生器官、系统功能衰竭前功能减退的一些征象进行及时、连续和系统地严密监测和治疗，防止多器官系统功能衰竭的发生，从而为治疗原发病赢得时间和机会，进行有效的专科治疗和护理。
四、RICU的基本设置
多功能吊塔、通风系统、中心监护仪、床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤机、输液泵、微量注射泵、起搏器、气管插管及切开急救器材、血滤机、支气管镜、电子计算机等。有条件的应配备血液气体分析仪、床边X线机、等设备。
(一)多功能医疗柱—吊塔
多功能医疗柱是在RICU、CCU及重症监护室中使用的一种先进可靠的设备。它不仅保证了所有气源和供电终端有效地集中在设备上，而且像座桥般伸展在工作站中心之即病床之上。可移动的运载架有足够的空间放置各种所需仪器设备，使之不与地板相接触。装置运载架可做旋转，从病床上任何角度都能见到装置的正面部分。
优越性：
1.设备集中，可大大增加空间，提高急救效率。
2.设备可上下移动、旋转，增加医护工作的自由度。
3.环境档次高、井然有序。
4.可任意扩展安装设备。
5.用电安全。
(二)通风系统
单独进风、回风系统(上进风、下排风)。
在RICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。常用的有以下几类：
(三)血流动力学监护设备
心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。
(三)呼吸功能监护设备
呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。
(四)肾功能检测设备
尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。
(五)中枢神经系统监护设备
眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。
(六)特殊护理设备
测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等。
五、完整的病床单位
病床以可控制床头、床尾及两侧床体高低并有床档保护的为佳。床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、听诊器、吊顶输液轨道、医院中心控制的供氧管道、真空负压及压缩空气等装置、除颤机、多功能电源插销若干及地灯。
六、ICU护理人员的配备
ICU的护理工作量比普通病房繁重紧张，考虑到护士有休假、病假及产假，为了使每个病人24小时均有一名护士护理，故每张床需要3～4名护士。
现国内很多医院都很难达到这一标准，有关部门尚无ICU护士编制的具体规定。但综合ICU中病人与护士的比例至少应达到1：2.5～3，专科ICU中比例至少应达到1：1～2.
ICU充足的护士人力资源配制是保证ICU护理质量的首要前提。护理人员配备不足必定会给医疗护理质量和安全带来隐患。同时ICU护理人员结构要合理，各级护理人员的职责要明确。
关于ICU护士的培训，国内起步较晚，很多医院已开展此项工作。经过ICU专业技术培训的护士应获得相应的资格证书，应持证上岗。我国与国外在这方面管理上存在很大差距。，各医院目前正根据自己的条件培训ICU护士。
七、ICU的病室环境要求
中心护士站应设在所有病床的XX区。
ICU每张床的占地面积应比普通病室的要大，一般宜在15～20cm2左右。相邻床位可根据需要使用玻璃间隔或隔离帘，以便于临床观察和操作为原则。
设置单独的隔离病房。遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应及时与其他病人隔离。
病房要有通风设备(上进风下回风)。
每个房间应配有流动水洗手设备。
每张床床头应设有医院中心控制的高压氧气管道、真空负压及压缩空气装置等。
每张床床旁应设有多功能电源插头。
可控制病床床头床尾高低，床体两侧有可升降的床档保护装置。
ICU内的照明应以病人及医护人员适宜的强度而定。夜间使用较暗的壁灯，床位上方的吊灯应尽量减少，以免病人感到耀眼。急救时要有足够的亮度。
各病床前应有醒目的时钟，以满足病人对时间概念的需求，同时便于医护人员工作。
每张床床旁应有紧急呼叫系统，以备紧急情况下使用。
病室内所有物品尤其是急救物品放置位置要固定，每日应有专人检查。
八、ICU的护理管理
(一)护理管理的重点：质量、安全、服务。
质量管理是护理管理的核心。护理质量的核心问题体现在护理工作应是一切以病人为中心，为病人提供满意的服务。质量管理应体现服务第一、预防为主的思想。病人的医疗护理安全，是提高护理质量的基本保证。
(二)ICU的管理原则
1.病室有较完善的管理制度及规程，各项治疗、监测和护理措施应遵循及时、连续的原则。
2.护士不能离开病人，这是密切观察病人病情变化最基本的保证。
3.所有病人均为特级护理，记护理记录并有护士签名，护理工作要责任到人。
4.急救设备和措施应常备。抢救用物要有专人负责，每天检查，有备无患。急救物品及设备放置的位置要固定，使用后要物归原处。
5.各监测参数必须定时观察、记录、储存、分析、综合和判断，以便对病人的病情变化做出迅速的反映和处理。
6.报警信号就是呼救。
7.医生、护士要责任明确，更要密切配合。
8.全科护理人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况。
9.严格执行医嘱制度、治疗用药核对制度、抢救工作制度，采取有效措施，防止护理差错、事故的发生。
10.严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，以减少污染和降低感染率。
(三)ICU的护理质量管理
1.各种工作常规制度健全。
2.病人的安全保障
(1)每位病人均为特级护理，护理要责任到人。
(2)护士应随时在病人床边观察病情，以便及时发现病情变化。
(3)危重病人的病床应有床挡防护。
(4)护士在治疗用药时应严格执行“三查七对”制度，采取有效防范措施，防止差错事故的发生。
3.护理质量控制
(1)所有病人都要有特护记录，并有护士签名。
(2)护士要做好病人的基础护理工作。
(3)护士要了解所管病人的病情及基本资料，这是作好危重病人护理的基本保证。通过交接班、护理记录、病历、医生查房和护士查房了解病人的诊断、主要的治疗目标、生命体征、病人的不适主诉、吸氧方式、呼吸机条件、输液情况、特殊用药(尤其是血管活性药物)、治疗后的反应(包括用药及仪器)和可能出现的并发症、主要的异常化验、特殊检查、各种引流情况、皮肤等情况。
(4)用药及时准确，治疗工作到位。
(5)保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。
(6)熟练掌握急救仪器的使用及报警的原因和处理。
(7)掌握紧急情况的处理步骤，如心跳或呼吸骤停、人工气道阻塞等。
(8)护理工作应以人为本，尊重病人的人格，加强与病人的交流沟通。
(9)对每位清醒病人转出或出院时进行满意度调查，必要时做一些解释工作。
(10)加强对护理人员的考核。
4.ICU特护记录的书写
(1)书写要求
①书写整齐，清晰，不得涂改。
②记录中有错字时，在错字上画“=”，在其上方或后面写正确的字，然后签名。不得在原字上改，不得刀刮、胶粘和用涂改液。
③记录要签字，要求谁记录谁签字，时间更改的记录要签全名。
④未注册的护士记录的内容和签字(包括实习学生)，带教老师或高年资护士必须检查其护理记录的书写内容并签字。
(2)特护记录的书写内容的要求
①记录内容应体现客观性、连续性、动态性。
②护理记录的内容均为客观记录及病人的主观主诉，不要出现护士的主观分析和判断，并应用医学规范术语。
③长期及临时医嘱的内容执行后均要在护理记录单上体现。
④护理记录单应全部用中文书写(公认英文缩写如：HR、BP等除外)。
⑤皮肤损伤应有面积范围，护理记录应有相应的护理措施和疗效评价。
⑥注明卧位姿势。
⑦使用药物(如抗心律失常药、升压药、降压药、利尿药、平喘药、降温药等)后护理记录单上应要注明疗效评价。
⑧病情发生变化时，护理记录内容要详细，观察和记录要及时。
5.ICU的感染控制措施
(1)医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手。
(2)采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
(3)限制人员出入，执行家属探视制度。
(4)遇有严重感染(如MRSA)、传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间。
(5)需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开。
(6)作好细菌学的监测。
(7)隔离病人转出或出院后要做到终末消毒。
九、为病人提供“以人为本”的全人护理服务
在工作繁忙的ICU，护士往往把工作的重心放在病人的生理需要，重视抢救护理技术，以致常常忽略病人的各种心理需求和心理反应。护理工作最珍贵的部分，即是人与人的实际接触，护士应以人的关怀和交流沟通技巧去实践护理工作。
首先要转变观念，要把病人看作是一个完整的人，而不只是疾病。整体护理是一种思想，而不是一种形式。护理工作要始终贯彻和落实了“以病人为中心”、“以人为本”的整体护理思想。根据本科室的特点和具体情况，采取一些必要的措施，增强服务意识。
(一)重症病人的心理压力及应对
1.心理压力主要来源
担心病情，某些治疗和操作如气管插管等，病房的环境不适，医疗费用等。
2.重症病人常见的心理反应
情绪低落，焦虑，烦躁，害怕，恐惧，甚至抵触、不合作。
3.针对重症病人的心理压力，护理人员应采取的措施
(1)增强病人自尊
①护士在接班前主动介绍自己的名字，下班交班后和病人告别，以表示对病人的尊重。
②护理操作之前要称呼病人全名。
③保护病人的隐私权和尊严。
A.在治疗及护理操作过程中尽量减少暴露病人身体。
B.采取任何治疗或护理措施时，须向病人解释目的及过程。
C.在病人未参与的情况下，避免在床旁讨论病人的病情。
(2)降低环境压力
①控制噪音。
A.减少不必要的嘈杂声，降低工作人员说话的音调，将监护仪器的声音尽量降低。
B.尽早去除不必要的监护仪器及设备。
C.当病人病情允许时，应尽量将病房的门关上。
D.向病人解释各种仪器的警报声音代表的意义。
E.预防仪器警报声音的发生。
F.当各种仪器报警时，应尽快消除警声并予以处理。
②为病人提供安静的环境，促进病人睡眠，并使之不受干扰。
A.控制环境的声音。
B.关掉不必要的灯光。
C.在房间内悬挂时钟、日历。
③降低情绪压力。
A.在护理操作过程中尽量减轻病人的不适感。
B.护士应多与病人沟通，关心询问病人，鼓励病人表达感受，引导病人说出不适及担忧的问题。
C.在条件允许的情况下，可增加家属探视的次数及时间，让病人和家属相处。
D.帮助和鼓励家属可用轻柔的技巧抚慰病人，以增强病人和家属的感情交流。
E.对病人提出的问题要简单清楚的回答，不能回避。
F.尽量安排固定的护士护理。
G.除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。
(3)减轻病人的不适感
①协助病人采取舒适的卧位，每2小时协助病人翻身、更换体位、肢体活动。
②采取一些相应的缓解不适的措施。
(4)对于因人工气道导致病人无法说话时，护士应注意
①向病人说明人工气道对病人的重要性。
②向病人及家属解释适当约束双手的重要性。
③给病人手中放好呼叫铃的按扭。
④经常询问病人有哪些不适感。
⑤为病人准备写字板、认字词板、情景图画等，以协助病人表达自己的需求。
(二)ICU护士的心理压力及应对
1.心理压力主要来源
(1)个人方面
护理重症病人的能力欠佳，经验不足，性格与工作应对策略不配合，对重症护理工作兴趣较低或排斥等。
(2)工作环境方面
相对封闭且狭窄的空间，各种噪音过重(如病人呻吟、仪器噪音、医护人员说话)、相对较多的污物等。
(3)工作性质方面
①须具备处理各种重症病人的突发状况的能力和各种抢救技术。
②置身在各种感染源中，有高度被感染的危险性。
A.要同时面对病人和家属的问题与需求，有时是他们的无理要求或意见。
B.体力负荷过大，常常要护理几位重症病人。
C.繁重而紧张的工作造成身心疲乏。
③工作常规项目繁琐且须1小时或几分钟监测1次。
A.经常要暴露于放射线环境中。
B.频繁为危重病人翻身或搬动病人及弯腰处理各种引流情况，故腰背部损伤发生率较高。
C.工作忙碌且压力大，常错过进餐时间。
(4)社会环境方面
①收入与工作量不成比例。
②执行过多的非护理专业工作。
③工作得不到院内其他同事及病人、家属的理解。
④工作做好时少得到表扬，出现问题时得到过度的批评。
2.心理压力应对措施
管理者要适时适度地缓解护士压力、预防身心疲乏及增进工作满意度。
(1)减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当的比例。
(2)加强专业培训，提高专科护理技术。
(3)在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪。
(4)安排适当的休闲及社交活动。
(5)多给予正向支持，适当给予奖赏与赞美。
(6)积极支持或提供进修和再教育的机会。
(7)管理者的奖惩要客观且公正。
(8)管理者要通过正常渠道为ICU护士争取相关的待遇。
第二节 RICU监护总论
一、RICU危重病人护理计划
1、不同疾病参照本专科疾病护理常规进行护理。
2、环境管理：病室环境干净整洁，温度25-26℃，湿度50-70%。加强对病人的保温。保持空气净化系统运转正常。定时保养维修空气层流净化过滤装置。
3、体位护理：根据病情给予合适卧位，有误吸危险者取半侧卧位，床头抬高30-45度。对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，采用保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。
4、观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末档循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵嘱记录出入量，观察排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。
5、保持呼吸道通畅：及时清除口鼻腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙都应取下，有舌头后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术，痰多且病情允许时行翻身、叩背同时吸痰1/1～2h。酌情进行气湿化。
6、建立有效的静脉通路，保护静脉通道通畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗，保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。
7、根据管道专科要求执行管道护理，标识管道长度及日期。保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，早晚用消毒尿道口，保持局部清洁干燥。
8、营养护理：进食前，清理呼吸道及口鼻腔分泌物，取半卧位。给予饮食指导，视病情摄入高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，做好管饲护理。
9、安全护理：确保仪器设备正常使用和安全，评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。
10、加强基础护理，做到病人“三短”和“六洁”。每日为病人清洁口腔3次，清醒病人饭后协助其漱口，评估压疮、跌倒/坠床风险，落实了各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床的发生，翻身、叩背1/2h。会阴冲冼1/d。酌情洗头、擦浴1/w。
11、心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，呼吸机病人使用肢体语文沟通，玩具呼吸叫器伸手可及，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
12、严格执行医嘱，详细记录出入量，动态记录病情变化及各种监护参数变化，责任护士对所分管病人知晓“九知道”、“四及时”。
二、RICU危重病监护计划
生命体征监测：R、BP、P、SpO2指标记录1/h.
有创动脉血监测：肝素生理盐水冲管，1/h.观察波型变化情况，加压
呼吸机指标监测：记录呼吸机型号、人机连接方式、机械通气模式、呼吸参数设置，调整参数时随时记录。
记录24h出入量：每班一小结，24h一总结，医嘱静脉入液量每班累计，必要时详细记录。
营养支持：每日摄入营养按公斤体重计算，确保足够的营养摄入。营养液鼻饲者，200ml/次，缓慢液入，6次/d。或遵医嘱给予。
发热病人监测：发热患者按发热护理常规进行护理，并严密监测体温变化，按要求留取血培养标本，留取血标本要在热度最高时，如有寒战，应在塞战时采血。
严格床边交接班制度：护士长或护理组长带领并参加每一位危重患者的床头交接班，交接班流程采取全身由头至脚的系统交接法，加特殊药物、疗法、监护等项目。
皮肤状态监护：对高危病人进行压疮风险评估，>16分者需严密监测皮肤状态改变，并及时采取预防褥疮的护理措施。
小组负责制：监护室护士排班采取小组分工负责制，护士长指派经验丰富，责任心强的高年资护士任组长，负责对病人实施24h不间断全程监护。
第二节 各器官功能不全或障碍护理计划
一、急性肺损伤/成人呼吸窘迫综合征护理计划
(一)氧合监护
□1. 定时监测血气指标的变化，根据血气调整吸氧浓度，保持SpO2>90%。
□2. 吸氧浓度的调节：早期、短时高浓度吸氧(吸氧浓度40%～60%为宜)，在监测血氧饱和度的同时进行调节。
□3.FiO2>60%时应预防氧中毒。密切观察患者有无胸骨后痛、鼻塞、咽喉痛、严重顽固性咳嗽、恶心、呕吐等症状。
□4.鼻导管吸氧时及时擦试鼻腔3/d,防止鼻粘膜干燥。
□5.应用面罩或有创机械通气治疗前、后30min及必要时采血气检查。
□6.严密观察血压、心率的变化，防止因气道压力增高对循环的不利影响。
(二) 体液的监护
□1.严密监测中心静脉压和平均肺动脉压的变化。
□2.观察全身消肿程度，合理安排白蛋白等胶体液体的输入。
□3.静脉液体需24h均速输入，控制输液速度。快速补液时，专人守侯，密切观察心率、血压、呼吸及CVP变化。
□4.准确记录24h尿量和出入量，密切观察利尿剂应用效果和肺水肿减轻症状。
□5.严密观察肺水肿的症状和体征，预防肺水肿。
(三)呼吸功能监测
□1. 监测血气分析 定时抽取动脉血气分析，一般上呼吸机前和上呼吸机后半小时，或调整呼吸机设置参数时检查动脉血气指标，并根据其血气值变化，随时调整呼吸机设置参数。
□2. 观察呼吸频率及节律的变化，一旦出现呼吸窘迫症状和体征，立即报告医生，及时处理。
□3. 动态监测脉氧饱和度的变化，发现SpO2进行性下降，及时调整FiO2或呼吸机指标。
□4. 监测分钟通气量变化，注意呼吸频率及潮气量对分钟通气量的影响。
□5.PEEP设置大于8cmHO2时，不可随意断机，要在逐渐调低此值后，方可断机。叩背时动作要轻柔，以防止肺损伤。一旦发现患者呼吸困难加重，呼吸音减弱或消失，脉氧饱和度持续下降，要报告医生，及时处理。
(四)生命体征监护
□1.随时监测生命体征变化。记录生命体征1/h，应用血管活性药物随时记录生命体征的变化。
□2.监测意识状态改变，及时发现肺性脑病的症状和体征。
□3.观察瞳孔变化。
(五)皮肤粘膜泽监护
□皮肤苍白，口唇紫绀等均为缺氧表现，而皮肤潮红、多汗，结膜充血等为CO2潴留的表现。同时注意观察有无休克体征和尿量变化，并注意与单纯缺氧和CO2潴留相鉴别。
(六)营养支持
□1.如不能正常经口进食，应给予鼻饲或胃肠外营养。
□2.如进食后，病人出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状，报告医生及时给予处理。
□3.按公斤体重计算患者所需热量，确保24h的能量供给。
二、呼吸衰竭护理计划
按内科及呼吸系统疾按病一般护理常规。
(一)Ⅱ型呼吸衰竭
1. 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。
2. 观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
3. 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果;监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
4. 评估患者的心理状态及社会支持情况。
【护理措施】
1. 患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。
2. 能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。
3. 保持呼吸道通畅
(1) 鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
(2) 危重患者每2～3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。
(3) 神志清醒者可行雾化吸入，2～3次/日，每次10～20分钟。
4. 合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧,吸氧流量从0.5L/min起，最高不超过2L/min。
5. 严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。
6. 遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅;对烦躁不安、失眠者，无有创机械通气技术时慎用镇静剂，以防呼吸抑制。
7. 采用持续镇静疗法时，及时唤醒，维持最佳镇静状态，即可完成指令性动作、轻微刺激可唤醒。
8. 做好皮肤护理，预防压疮发生。
9. 给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。
三、急性心肌梗死护理计划
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1. 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。
2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。
3. 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
【护理措施】
1. 嘱患者绝对卧床休息3~7天，严格限制探视，落实了患者的生活护理。
2. 患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3. 持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。
4. 遵医嘱予氧气吸入。最初2~3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。面罩吸氧流量为6~8L/min。
5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50~100mg。
6. 预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7. 溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。
8. 行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。
9. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。
四、急性心衰护理计划
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1. 评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。
2. 监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。
3. 观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。
4. 评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。
5. 评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。
【护理措施】
1. 协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。
2. 急性心衰期暂禁食;病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。
3. 给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。
4. 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。
5. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。
6. 给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。
五、急性肾衰竭护理计划
按泌尿系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1. 了解患者有无心、肺、肝、肾严重疾病，有无感染以及使用对肾有损害的药物等诱因。
2. 评估患者体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志及水、电解质和酸碱平衡紊乱程度等，判断急性肾衰竭程度等。
3. 评估患者的心理状况，有无焦虑、恐惧等情绪。
【护理措施】
1. 患者应卧床休息，协助生活护理。
2. 给予高热量、优质低蛋白饮食，对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋白质入量，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。对于不能口服补充营养的患者，可采用鼻饲和胃肠外营养疗法。血钾升高者，严格限制含钾药物和食物的摄入。
3. 迅速纠正一切可逆的病因，停用影响肾脏血流灌注的药物和(或)肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、某些第一代头孢菌素、磺胺类药、非甾体抗炎药、造影剂、重金属以及顺铂等。
4. 密切观察生命体征变化，特别是血压、尿量变化。评估患者有无定向力障碍、抽搐等电解质紊乱表现，有无尿毒症症状如持续呕吐、烦躁、嗜睡等。一旦发现高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、心力衰竭等立即做好紧急透析治疗等准备。
5. 准确记录24小时出入水量，维持体液平衡。少尿期应按“尿出为入”的原则补充入液量，而多尿期入水量比出量少500~1000ml。
6. 遵医嘱执行，注意观察药物的疗效和不良反应。
7. 做好心理护理，减轻或消除焦虑、恐惧情绪。
六、糖尿病酮症酸中毒(DKA)护理计划
按内分泌疾病一般护理及糖尿病护理常规。
【护理评估】
1. 了解患者以往有无糖尿病及其类型，有无糖尿病症状加重的表现。
2. 了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。
3. 评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量，特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。
4. 了解血糖、血酮等检测结果。
5. 了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。
【护理措施】
1. 给予患者绝对卧床休息，注意保暖。
2. 患者清醒，可给予含脂肪低、含糖低的食物，鼓励饮水。
3. 迅速建立静脉输液通路，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况，酌情调整补液的成分及速度，避免发生心力衰竭、肺水肿等并发症。
4. 给予氧气吸入。
5. 密切观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。
6. 根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改善血容量，输胶体溶液纠正休克。
7. 遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调整医嘱。
8. 昏迷者按昏迷护理常规。
9. 高热者按高热护理常规。
【健康指导】
1. 指导患者正确使用胰岛素，避免随意停用或突然减量。
2. 避免受凉、精神创伤及过度劳累，积极治疗各种感染。
3. 交待患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴有恶心、呕吐时，立即就诊。
脑出血护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1. 评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2. 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。
3. 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。
4. 评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1. 急性期绝对卧床休息2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2. 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。
3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。
4. 严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。
6. 对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。
7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
【健康指导】
1. 坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。
2. 遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。
3. 指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。
上消化道出血护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2. 评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的、部位及时间。
3. 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。
4. 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。
【护理措施】
1. 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。
2. 活动性出血期间禁食。
3. 给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。
4. 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5. 遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。
6. 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。
7. 安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。
【健康指导】
1. 向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。
2. 指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。
3. 指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。
第四节 RICU危重护理计划
一、肺栓塞护理计划
(一)护理评估
1.及时发现肺栓塞危险因素，如股静脉、深股静脉和骼外静脉等，并采取相应护理措施。
2.栓塞程度评估：通过症状和体征的动态观察，判断病情程度。如胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、血压等变化。
(二)护理措施
1.提供适宜的治疗、休息环境， 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。
2.绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。
3. 监测重要生命体征，如呼吸、血压、心率、心律及体温等。
4.必要时采取止痛措施，对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。
5给予吸氧。对单纯低氧血症者，根据缺氧程度，给予中高流量吸氧。合并通气功能障碍者，给予持续低流量吸氧。
6.对深静脉血栓形成者，抬高肢体并制动，每日2次测量双下肢周径并记录。
7.注意保暖，防止受凉，预防感冒。
8.定期复查动脉血气及心电图。
9.溶栓期间观察及护理：
(1)溶栓期间应观察出血症状和体征，如皮下穿刺点出血、牙龈出血、痰中带血，严重时可出现脑出血，当发现病人有头痛、头晕、恶心、呕吐、神志改变等脑出血症状，应及时报告医生，采取有效措施。
(2)监测出、凝血时间，尽量减少有创监测项目，动、静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血。
10.合理营养配膳。以清淡、易消化、富含维生素为宜，除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠，防止便秘。
二、大咯血窒息计划
1.立即畅通气道： ①病人取患侧卧位，头低脚高位，床尾抬高45°左右，迅速排除积血，如牙关紧闭，则用开口器撬开，清理口腔、咽部积血，并适当拍背以利排血;②必要时将有侧孔的较粗鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，深度要达到隆突以上;③也可用硬质气管镜插入气管内吸引凝血块;④在紧急情况下，可作气管切开，从套管内吸出积血，通畅气道。
2.迅速建立输液通道：选择大而直的血管，最好选择套管针，准备三通管，使用止血药的同时，确保输血补液畅通。
3.高流量吸氧：如有呼吸抑制者，应给予呼吸兴奋剂。
4.其他处理： 有急性心力衰竭者给予强心剂，若心跳停止，则立即行心肺复苏术;急查动脉血气分析，根据血气结果纠正酸中毒及电解质紊乱。有出血性休克时 ，按休克病人实施救治和护理。
5.咯血程度评估：根据咯血多少和咯血持续时间和迅速来判断。大量鲜血从口鼻喷出，量在1 000ml以上者，为急性致死性大咯血;如18～24h内咯血量在100～600ml者，也称为大咯血。
6.及时发现窒息先兆： ①咯血突然停止或减少;②面色苍白、胸闷、烦燥、恐惧或神情呆滞，喉头作响、大汗淋漓、皮肤紫绀等;③一侧或双侧呼吸音消失。如出现上述先兆，应立即采取急救措施。
7.咯血后护理：
(1)镇静与休息 大咯血病人需要绝对卧床休息，并减少搬动，必要时可适当应用镇静药，但要慎重，以防出现呼吸衰竭。少量咯血病人可适当休息，尽量减少活动。
(2)取患侧卧位 病变部位明确后，应取患侧卧位，防止出血顺位流入健侧肺，发生吸入性肺炎或堵塞健肺气道，加重呼吸困难和窒息。出血停止时，也可取半坐位，减少下肢及腹腔血液回流，降低肺循环压力，有利肺血管收缩。
(3)高热护理 咯血伴高热者，可在患侧胸部加置冰袋冷敷，以反射性引起患者胸部血管收缩。冬季可用沙袋压迫胸部制动，以利止血。
(4)饮食 少量多餐 易食用富有营养、富含维生素的温凉半流食，禁用刺激性食物和饮料。大咯血期间应禁食水。保持大便通畅，防止便秘，以防用力，再次引发咯血。保持口腔清洁，餐后及时漱口。
(5)病情观察 仔细观察病情变化，监测生命体征，及时准确记录咯血频次、持续时间、咯血量和出血的颜色和性质。
(6)给予心理护理 耐心解释和安慰病人，解除顾虑，消除紧张、恐惧心理。保持病区安静、尽时减少探视，定时消毒病室，定时通风换气，保持室内空气新鲜。及时倾倒咯出的血液，及时更换血迹污污染的衣物及被服，以减少对病人的不良刺激。
(7)药物治疗护理：垂体后叶素输入过快时，可出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗。胸闷、腹部不适、血压升高等不良反应，发现后应减慢输液速度，并及时报告医生给予处理。给予扩血管药物可引起血压下降，因此，给药前，应测量血压，如血压过低，需先补充血容量;静滴半小时及结束时，均应测血压，观察其变化。输入止血药时，输入液量不宜过多，以免增加血容量，增加肺循环压力使出血不易停止。
三、重症肺炎护理计划
(一)病情评估
严密观察症状和体征，如发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、肌肉痛、恶心、呕吐、食欲不振等。尤其当发热病人出现血压下降、呼吸增快及末稍循环障碍时，要格外重视生命体征的评估，以防病情加重。
(二)护理措施
1.维持呼吸道通畅：
(1)体位：患侧卧位、卧床时双手上举，置于床垫上，以利于胸部扩张。尽量避免仰卧位，以防痰液误吸。
(2)协助除去肺部分泌物：雾化吸入法、叩背法、体位引流、吸痰法。无论采取哪种方法均需注意根据病人的病情适量而行，防止病人不能耐受。
(3)氧疗：老年人吸氧时要防止二氧化碳潴留，根据血分析结果调整吸氧浓度。PCO2>50mmHg时，采取低流量吸氧。
2.保证病人休息：
急性期卧床休息，安排清凉的休息环境，护理人员要尽量使各种处置集中进行，减少噪音，被子不宜过重，以免影响呼吸。限制或减少探视。
3.加强舒适护理：
(1)大量出汗时，及时更换内衣和被褥，定时擦浴，并注意预防感冒。
(2)及时清洁口腔，做好口腔护理，根据口腔状态选择漱口液，如发现口腔粘膜改变及时做咽试子检查，做细菌培养。
(3)保持室内空气清新，定时开窗通风。
4.补给营养及液体
(1)给予高热量、高蛋白、清淡可口饮食，增加多种维生素摄入。
(2)每日摄入液体量3 000～4 000ml，注意出入量保持平衡，防止高热后大汗液体丢失过多。对老年人补充液体要观察尿量的变化，以防影响心功能。
(3)对于进食困难或有吞咽功能障碍者，应尽早给予鼻饲，进食时注意预防误吸的发生。
5.高热护理
(1)寒战时及时加盖被褥，寒战持续期间禁止物理降温。
(2)高热(>39℃)时，应给予物理降温(如35%酒精擦浴、温水擦浴、冰袋或冰帽等)。物理降温同时要注意保暖，如足底部置热水袋保温。使用热水袋时防止烫伤，热水袋温度以不烫手背(<50℃为宜)。
(3)体温>38℃应协助病人多饮水。
(4)卧床休息，以减轻头痛、乏力、肌肉酸痛症状。
(5)高热伴烦燥不安者，应注意安全护理防止摔伤，必要时，应用束搏带。
(6)持续高热时，要密切观察病人意识、血压等变化，以防病情加重。
6.动态观察病情变化：
(1)对于老年病人，如有精神症状，体温不升或体温过高者，心率>140次/分，白细胞>3×109或<3×108者，或血压逐步下降者，应警惕肺炎加重。
(2)如为肺炎杆菌、金黄色葡萄菌及革兰氏阴性杆菌引起的感染，要特别注意最初24～72h的病情变化，如血压迅速降至9.31/6.65kPa(70/50mmHg)以下时，进入休克状态，要及时报告医生。
四、危重症哮喘护理计划
□1.保持呼吸道通畅 取舒适体位，痰多时给予协助排痰，必要时气管内吸痰，痰液粘稠时，协助多饮水，以稀释痰液保持气道通畅。
□2.立即抽动脉血行血气分析，以判断低氧血症程度、呼吸衰竭类型、酸碱平衡失调与电解质紊乱程度，以助医生诊断，并为选择吸氧浓度提供依据。
□3.给予正确吸氧 无血气分析结果时，应首先给予低流量吸氧;如血气分析显示无二氧化碳潴留，可给予吸高流量氧，但不宜持续过久，以防氧中毒。
□4.建立静脉通道 留置套管针，双通道给药。根据医嘱应用糖皮质激素和支气管扩张药。一般首选甲基强地松龙80mg加入生理盐水100ml和安噻吗0.2g加入生理盐水100ml静滴。
□5.遵医嘱备好β2受体激动剂和支气管扩张药雾化吸入：急救时，可首先应用喘乐宁气雾液1ml雾化吸入，必要时，1次/20min，连续使用共三次。
□6.给予心电、血压和血氧饱和度监测 血氧饱和度要维持在90%以上。严密观察生命体征，并随时做好各项抢救记录。
□7.如上述急救措施后不见明显缓解且有继续加重趋势，应备好气管插管和呼吸机，行气管插管术呼吸机辅助呼吸。
□8.给有效的心理疏导，缓解紧张的心理状态，有利于控制哮喘发作。
□9.稳定期患者按哮喘护理常规进行护理，做好出院后的自我护理的健康教育，要求患者掌握自我管理技术与方法，哮喘药物的使用与病情监测。
五、张力性气胸
□1.一般护理 对于无症状且不需特殊治疗的病人，可卧床休息，无呼吸困难可不需吸氧，应限制活动，避免过多搬动;对于呼吸困难或有胸痛者，应给予半坐卧位，辅助吸氧，遵医嘱适当应用止痛剂。
□2.排气护理 抽气过程需严格无菌操作，防止感染。抽气后观察48～72h，如果气胸无缓解，应报告医生，改用胸腔闭式引流按水封瓶连续负压排气。排气后，应避免腹压增高刺激因素，如大便用力，剧烈咳嗽，应尽量采取有效预防措施，以免腹压增高，加重气胸。
□3.胸腔闭式引流的护理
(1)保持引流管通畅：定时挤压胸引管，1/2h。随时观察水封瓶中玻璃管排气情况，水柱应随呼吸上下波动，表示胸引管通畅;如胸腔内气体多，压力高时，平静呼吸时，管内也可连续溢出大量气泡;如气体少，压力低时，只有在深呼吸或咳嗽时，管内才有气泡溢出;必须保证玻璃管插入水封瓶液面下至少1～2cm，如过深，则气体不易排出，过浅，则易使玻璃管露出水平面，气体逆行进入胸腔。
(2)预防感染：每日用生理盐水更换引流液，置管与更换引流液过程，必须严格无菌操作;观察流液性质、量、颜色，合并液气胸时，准确记录24h引流量。水封瓶要放低于床沿，或低于患侧胸部60cm，防止瓶中液体返流入胸膜腔。
(3)保持舒适体位：一般取半坐位或钭坡卧位;鼓励或协助病人更换体位，至少1/2h，但动作要轻;经常做深呼吸运动或适当咳嗽，以加速胸内气体排出，使肺尽早复张。如插管部位疼痛，咳嗽时可用手轻压术区部位，辅助咳痰。
(4)拔管：如水封瓶中的玻璃管未端无气体溢出，排出阻塞因素，提示肺复张，胸膜破口已愈合，经X线证实后可先闭管，观察24h以上，无气急症状时，则可拔管。
□4.病情观察 密切观察病情变化，如果出现体温升高、寒战、胸痛加重，提示并发胸膜炎或脓气胸，应及时采集痰标本，了解感染细菌的种类，为医生选用抗生素提供依据。在护理过程中出现脉搏和呼吸改变，皮肤紫绀、大汗、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速等休克症状，应立即进行急救。
□5.做好预防气胸复发的健康教育 要教育病人避免诱发因素，积极治疗原发病。尽量避免屏气、提取重物、剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，要保持大便通畅。同时，要注意锻炼身体，增强体质，预防感冒。
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