县新型农村合作医疗实施方案(试行)
来源网站:卡耐基范文网
2021-07-23 10:33:20
县新型农村合作医疗实施方案(试行)
第一章 总则
第一条 为逐步建立适应社会主义市场经济体制、适应我县经济社会发展状况的新型农村合作医疗制度,逐步缓解农民因病致贫、因病返贫问题,根据《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》及《xx省转发省卫生厅等部门关于xx省新型农村合作医疗试点工作指导方案的通知》等文件精神,结合我县实际,制订本方案。
第二条 本方案所称的新型农村合作医疗制度(以下简称合作医疗)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 合作医疗以县为单位进行筹资,按照“政府组织、群众自愿、科学务实、积极稳妥,公开、公正、公平”的原则,实行“统一政策、分级管理、全县统筹、合理调剂”的办法。
第四条 凡属本县常住农业户口的农民(以户籍为根据),以户为单位,以自愿为原则,均可参加合作医疗。
第五条 参加合作医疗的农民,享有规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利,并有履行按时足额缴纳参加合作医疗个人应缴基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 根据年度合作医疗基金的筹集与使用情况,县新型农村合作医疗管理委员会可适时对合作医疗基金的“起付线”、“补偿比例”、“封顶线”等作相应调整。
第二章 组织管理
第七条 成立__县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县管委会)和__县新型农村合作医疗监督委员会。县管委会下设办公室(以下简称县合医办,挂靠县卫生局),同时成立县新型农村合作医疗管理中心(以下简称县合医中心),编制x人,为全县合作医疗经办机构,该机构为县财政全额拨款的事业单位,人员经费、办公经费列入县财政预算。
各乡镇(开发区)相应成立新型农村合作医疗工作领导小组及办公室(以下简称乡镇合医办)。
各定点医疗机构设立合作医疗报账中心,中心主任由定点医疗机构院长兼任,会计由定点医疗机构会计兼任,出纳由各定点医疗机构财务人员兼任,各定点医疗机构指定x~x名卫生技术人员兼任报销审核员。
各村成立村新型农村合作医疗工作小组(以下简称村合医组),由村主要负责人任组长,村两委成员、乡村医生及参加合作医疗农民代表为成员。
第八条 县管委会及办公室职责:
1、负责修定完善本方案,组织、协调、领导全县合作医疗的实施;
2、负责抓好全县合作医疗宣传发动工作;
3、负责设置合作医疗的经办机构;
4、负责筹集各级财政的补助资金;
5、接受社会各界的捐赠;
6、编制合作医疗发展规划。
第九条 县合医中心职责:
1、协助县合医办拟订合作医疗制度、实施方案等,经批准后组织实施;
2、指导、检查和督促各报账中心的工作;
3、负责合作医疗基金的使用和管理;
4、编制年度合作医疗基金的预决算;
5、配合县卫生行政部门做好医疗机构定点资格的审查和确认;
6、管理参合农户资料;
7、负责参合农民大额(xxxx元以上)住院费用补偿的审核和参合农民在县级以上及县外医疗机构大额(xxxx元以上)住院费用的先期审核。
8、定期公布全县合作医疗基金收支及医药费补偿情况,并向各乡镇(开发区)合医办及各报账中心反馈;
9、接受农民有关合作医疗情况的查询和投诉;
10、提出改进和完善合作医疗工作的建议和意见:
11、对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查;
12、向县管委会及办公室和监督委员会报告工作;
13、完成县委、县政府和县管委会及办公室交办的其它工作。
第十条 县合医中心内设:
1、基金管理组:负责合作医疗基金的管理、支付;
2、业务管理组:负责合作医疗日常业务、制度制定与执行、补偿手续办理等;
3、医疗技术组:负责定点医疗机构的资格初审,医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度制定和审核。
4、信息资料组:负责合作医疗的宣传、咨询,资料的收集整理,信息报送反馈等。
第十一条 乡镇(开发区)合作医疗领导小组及合医办、定点医疗机构报账中心职责:
(一)乡镇(开发区)合作医疗领导小组及合医办职责:
1、宣传贯彻合作医疗政策和实施方案;
2、负责动员组织本乡镇(开发区)农民参加合作医疗;
3、负责本乡镇(开发区)参加合作医疗农民个人缴费的收缴工作;
4、帮助农民办理参加合作医疗的具体手续;、
5、定期公布本乡镇(开发区)合作医疗医药费补偿的详细情况;
6、负责对本乡镇(开发区)合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查;
7、接受农民有关合作医疗情况的咨询,收集各方意见并及时向县合医中,心报告
8、负责向县管委会办公室、县合医中心报告工作。
(二)定点医疗机构报账中心职责:
2、负责在本医疗机构内参合农民xxxx元以下住院费用的审核和补偿。
3、负责本辖区内参合农民xxxx元以上住院费用的初审(云陵镇 在社区卫生服务中心成立前由县合医中心办理、云陵工业开发区由莆美卫生院报账中心办理),并报送县合医中心审批,通知参合农民领取县合医中心审批后的补偿资金。
4、承担超规定范围报支的住院医药费用;
5、定期向县合医中心报送补偿汇总表及其他相关资料。
第十二条 村合医组职责:
1、宣传合作医疗政策;
2、负责动员组织农民参加合作医疗;
3、负责本村参加合作医疗农民个人基金收集上缴,建立和管理参合农户资料;
4、接受群众有关合作医疗制度的查询;
5、定期向村民公布合作医疗基金的筹集情况及农民医疗费用补偿审批情况等;
6、定期向乡镇(开发区)合医办提出改进和完善合作医疗的意见、建议及报告工作。
第三章基金筹集
第十三条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府补助相结合的筹资机制。
第十四条 参加合作医疗的农民以户为单位,按户实际人数,每人每年度一次性缴纳l x元,x xxx年度缴费截止时间为x xxx年x月x x日,以后每年度缴费时间定在前一年度的xx月x日~xx月x x日,xxxx年一次性缴纳x x.x元,作为xxxx年x月x日起至xxxx年x x月xx日止的一年六个月个人缴费金额。
村合医组将以户为单位的农民参加新型农村合作医疗的花名册登记造册、统计上报到乡镇(开发区)合医办,收缴的参合基金在x日内缴到县合医中心专用账户,并把信用合作社出具的加盖现金收讫的现金收入凭证交给乡镇(开发区)合医办。
各乡镇(开发区)合医办将参加合作医疗农民的花名册、个人缴费发票等汇总上报县合医中心。
县合医中心应会同乡镇(开发区)合医办对参加合作医疗的农户进行核实,登记造册,并将参加合作医疗的农民名单和缴纳基金的数额情况,交村民委员会张榜公布,群众无异议后,以户为单位发给全县统一印制的《新型农村合作医疗证》,并在《新型农村合作医疗证》上给予备案。
第十五条 中央、省、县各级政府对参加合作医疗农民的补助资金全部纳入合作医疗基金,补助总额x x元。
1、农村重点优抚对象及低保户、五保户参加合作医疗的个人缴纳部份纳入财政预算由县民政局代缴,并及时转入新农合基金专户。
2、农村计生二女户、独女户(自愿放弃再生育指标,申请只生一个并经公证)的个人缴纳部份纳入财政预算在社会抚养费中列支,由县人口与计划生育局代缴,并及时转入新农合基金专户。
第十六条 积极争取社会各界的捐赠、支持。
第四章 基金的管理、分配和使用
第十七条 合作医疗基金纳入财政合作医疗基金专户管理,实行“收支两条线”,专款专用、封闭运行。
第十八条 根据《xx省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》等有关规定,制定《__县新型农村合作医疗基金财务管理规定(试行)》,加强基金管理。
第十九条新型农村合作医疗基金分配:
1、风险基金:年度筹集基金总额中的x%作为风险基金,风险基金滚动积累达到筹资总额的x x%后停止提取,风险基金用于弥补合作医疗基金非正常超支的风险,在一般情况下不得动用。
2、住院医疗基金:年度筹集的基金总额扣除风险基金部份,用于农民在乡镇、县级定点医疗机构及县级以上或县外公立非营利性医疗机构的住院医药费用补偿。
第二十条 参加合作医疗农民在全县范围内的定点医疗机构及在县级以上或县外公立非营利性医疗机构住院治疗,可享受符合规定的住院医药费用补偿。合作医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围参照xx市城镇职工基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围及基本医疗保险医疗服务设施范围的标准制定(具体范围另行公布)。
第二十一条 合作医疗费用补偿设立起付线、补偿标准和封顶线。
1、参加合作医疗的农民每人每次住院的医药费用,在起付线以上符合合作医疗基金支付范围,从合作医疗基金中按规定比例补偿住院医药费用,补偿费用的最高额为xxxxx元,其余部分由个人负担。
乡镇定点医疗机构 县级定点医疗机构 县级上或县外医疗机构
住院医药费用起付线(元) xx以上 xxx以上 xxx以上
住院医药费用封顶线(元) xxxxx xxxxx xxxxx
补偿比例(%) xx xx xx
2、孕产妇住院医药费用纳入基金的报销范围,并享有与参合对象同等的报销比例。
3、当年度内住院医药费用补偿累计总额不超过xxxxx元。
第二十二条 参合农民住院医药费用补偿起止时间:xxxx年参加合作医疗并缴纳了一年六个月参合基金的农民其住院医药费用补偿时 间为xxxx年x月x日起住院至xxxx年l x月x x日住院的,xxxx年度以后的住院费用补偿时间原则上从当年的x月x日至x x月x x日。
第二十三条 在县外务工、就学、经商、旅游、探亲、暂住时的参合农民因病住院的医药费用,一律按照县级以上医疗机构住院的补偿规定给予补偿。
第二十四条 以下情况不属补偿范围,不得给予补偿
1、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残或受他人伤害等属违法犯罪发生的医药费用;
2、参加合作医疗农民在境外期间所发生的医药费用;
3、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费(包括急救车费)、救护费、电炉费、特护费、陪伴费、包房费等;
4、因生理缺陷而实施的整形、矫治、安装假肢、假眼费用,假性近视治疗费用:
5、企业工伤、交通事故产生的伤害造成的医疗费用;
6、在诊治中存在弄虚作假而发生的医疗费用。
第二十五条 在应缴期限内未按规定缴纳个人合作医疗基金的,暂停其相应年度享受合作医疗基金支付的医药费用补偿待遇。
第五章 就医管理
第二十六条 参加合作医疗农民凭县合医中心发给的合作医疗证、本人身份证或户口簿,在我县的定点医疗机构或县级以上及县外公立非营利性医疗机构住院治疗。
第二十七条 在定点医疗机构住院治疗的,医疗机构应将《合作医疗住院登记表》及病历复印件、住院发票送本院报账中心,参合农民凭合作医疗证、本人身份证及户口簿等手续办理。
在县级以上或县外公立非营利性医疗机构住院治疗的,参合农民凭疾病证明书、出院小结、住院发票和住院病历复印件(以上材料均须就诊医疗机构盖章)、合作医疗证、本人身份证及户口簿等手续办理。 第二十八条 参加合作医疗农民住院时,住院费用由本人先行支付现金,出院结帐后,属于合作医疗基金支付范围的费用报销办法:
1、住院费用xxxx元以下:在本县定点医疗机构住院治疗的,由所在定点医疗机构报账中心审核并垫支;在县级以上或县外公立非营利性医疗机构住院治疗的费用,到户口所在地报账中心审核报销。
2、住院费用xxxx元及以上:在本县定点医疗机构住院治疗的,由所在定点医疗机构报账中心初审后,经县合医中心网上审核后直接在定点医疗机构报账中心报销;在县级以上或县外公立非营利性医疗机构住院治疗的费用,由户口所在地报账中心初审后,经县合医中心网上审核后直接在户口所在地报账中心报销。
第二十九条 参加合作医疗农民在外地期间患急性病住院治疗时,应在就近的公立非营利性医疗机构就医,并于x天内电话或传真报告其所属乡镇合医报账中心。
第三十条 各定点医疗机构报账中心应每月二次(特殊情况除外)到县合医中心核销,住院总费用在xxxx元及以下的凭补偿花名册,xxxx元以上附所有补偿凭证到县合医中心核销,县合医中心应在定点医疗机构报账中心完整报送材料后的x曰内完成审批(各定点医疗机 构报送时间另行通知)及拨款,以保证定点医疗机构报账中心的正常运转。
第六章 医疗服务管理
第三十一条 参加合作医疗的农民,按户实际人数参加,实行一村一册,一户一证,凭证就诊。
第三十二条 参加合作医疗农民住院治疗时,由接诊定点医疗机构填写《合作医疗住院登记表》,并及时传送到所在户口所在地定点医疗机构报账中心。
第三十三条 在参合农民出院时,定点医疗机构应提供出院小结、疾病证明书、住院发票、医嘱单复印件、处方复写件及住院费用清单(以上材料均须就诊医疗机构盖章),经治医生必须在合作医疗证上填写相关栏目并签名。
第三十四条 实行合作医疗定点医疗机构的资格认定和考核年检制度。
第三十五条 经县级以上卫生行政部门批准执业的公立非营利性医疗机构,可以向县卫生行政部门申请合作医疗定点医疗机构的资格。
第三十六条 县合医中心应与定点医疗机构签订协议,明确双方权利和义务。
第三十七条 定点医疗机构应建立健全各项规章管理制度,严格执行合作医疗制度有关规定,做到因病施治、合理检查、合理用药,控制医药费用的不合理增长,凡使用目录外药品,必须征得患者签字同意。定点医疗机构定期公布医疗服务项目价格和药品价格,自觉接受参加合作医疗农民和合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。
第七章 监督管理
第三十八条 县财政局要加强对基金的筹集、使用和管理情况的监管,县合医办和乡镇合医办应定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第三十九条 县、乡镇合作医疗经办机构每半年向同级合医办汇报合作医疗基金的收支、使用情况,并在公开栏向社会公布,保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权利。
第四十条 实行合作医疗基金年度审计制度。
第八章 考核与奖惩
第四十一条 县管委会组织对全县合作医疗工作进行检查考核,对成绩突出的单位和个人,由县政府予以表彰。
第四十二条 合作医疗经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的,追究有关人员的责任,造成损失的应予追偿(具体规定另行制定);构成犯罪的,移交司法机关依法处理。
第四十三条 对已筹集的参合基金不按规定期限缴纳或侵占、挪用合作医疗基金的,由上级机关责令改正、归还,造成损失的应予追偿;对直接责任人员和负有领导责任的人员由其所在单位或相关主管机关给予行政处分;构成犯罪的,移交司法机关依法处理。
第四十四条 合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者,视其情节轻重,依据相关法律、法规予以相应处罚;构成犯罪的,移交司法机关依法处理:
1、不配合合作医疗管理部门工作,影响工作正常进行的;
2、不严格执行合作医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准,开人情方、大处方、假处方,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的;
3、不严格执行首诊负责制和诊疗规范,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院条件,随意检查或故意截留病人,不及时转诊延误病情的;
4、不严格执行合作医疗有关规定,虚开发票或不核实患者是否属于合作医疗对象,造成冒名顶替就医,将未参加合作医疗人员的医疗
费用列入合作医疗基金支付,致使合作医疗基金损失的;
5、住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况,住院医药费用与病历记载不符,出具假证明、假单据的;
6、利用职权搭车开药、回扣药品,串换诊疗项目和药品,将不符合规定的诊疗项目和药品列入补偿范围的;
7、编造住院病历,与他人串通套取合作医疗基金的;
8、其它违反合作医疗管理规定的行为。
第四十五条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医药费用外,造成损失的按有关法律、法规追究其责任;构成犯罪的,移交司法机关处理:
1、将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的;
2、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、运规检查、授意匡护人员作假的:
3、开虚假医药费收据、处方,冒领合作医疗补偿基金的;
4、因本人原因,不遵守合作医疗有关规定,造成医药费用不能补偿而无理取闹的:
5、其它违反合作医疗管理规定的行为。
第九章 附则
第四十六条 本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第四十七条 本方案自xxxx年x月x日起施行
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