县医疗保障局年度工作总结和下一步医保基金监管工作计划

县医疗保障局年度工作总结和下一步医保基金监管工作计划

　　一、xxxx年工作总结

　　（一）医保基金运行情况。

　　1.xxxx年职工医保参保xxxxx人，基金收入xxxx万元，其中：个人账户收入xxxx.xx万元，统筹基金收入xxxx.xx万元。全县参保职工统筹基金总支出xxxx.xx万元，同比增长支出xxx.xx万元，增长xx.xx%。县内支出:统筹基金业务支出xxxx.xx万元。同比增长xx.xx%，其中，门诊慢性病支出xxx.xx万元，占xx.xx%，同比增长x.xx%；住院费用支出xxxx.xx万元，占xx.xx%，同比增长xx.x%；特药支出xx.x万元，占比x.xx%，同比增长xxx.x%。

　　2.xxxx年城乡居民医保参保xxxxxx人，基金征收xxxxx.xx万元。全县城乡居民医保统筹基金总支出xxxxx.xx万元，比去年同期增长xxxx.x万元，增长xx.xx%。县内支出：城乡居民医保基金业务支出xxxx.x万元，与去年同期相比，增长xxx.xx万元，增幅x.xx%，其中:门诊支出xxx.xx万元（占比x.xx%），增幅-xx.xx%:门诊慢性病支出xxxx.xx万元（占比xx.x%），增幅x.xx%；住院支出xxxx.xx万元（占比xx.xx%），增幅xx.xx%；特药支出xx.xx万元（占比x.xx%）同比增加-xx.xx%。

　　3.截至目前，xx县建档立卡贫困人口xxxxx人，其中xxxxx人参加城乡居民医保，其余xxx人参保职工医保或外地医保，参保率xxx%。此外，根据民政（低保中心）、残联、卫健体局、退伍军人事务局、组织部、各村村委和居委会提供的特困、低保重度残疾人、孤儿、计生特困家庭成员、重点优抚对象、八十周岁及以上居民和二十五条规定的村两委干部人员花名，全部按规定申请医疗救助或财政资助参加居民医保。包括建档立卡贫困人员在内，我县特殊人群缴费人数为xxxxx人，登记参保率xxx%。贫困户住院xxxx人次，同比增长xx.xx%，医疗费用总额为xxxx.xx万元，同比增长xx.xx%，次均住院费用xxxxx元，同比增长xx.xx%，基本医疗保险统筹基金报销xxx.xx万元，“一三六”兜底报销xxx.xx万元，大病保险报销xxx.xx万元，补充医疗保险报销xx.x万元，医疗救助xx.xx万元，xx%兜底xx万元，目录外医院承担x.xx万元，医保综合报销比例达到xx.xx%。贫困户中医保慢性病人员xxxx人，就诊人数xxxx人，就诊人次xxxxx人次，发生费用xxx.xx万元，各项医保保障支付xxx万元，报销比例达到xx.xx%。

　　4.慢性病结算情况。截至目前，系统登记职工慢性病xxxx人，居民慢性病xxxxx人。职工：县内定点直结xxxxx人次，同比增长x.xx%，统筹基金结算xxx万元，同比增长xx.xx%；居民：县内定点直结xxxxxx人次，同比增长xx.xx%，统筹基金结算xxxx.xx万元，同比增长x.x%。

　　5.“两病”专项保障机制运行情况。截至目前，使用“两病”专项保障的高血压患者就诊xxxx人次，统筹基金支出xxxxxx.xx元；糖尿病患者就诊xxxx人次，统筹基金支出xxxxx.xx元。

　　（二）全面深化改革落实情况。

　　1.扩大跨省异地就医结算范围。截至目前，我县人民医院和古陶卫生院具备跨省异地就医结算条件，正常开展业务。

　　2.积极推进医保支付方式改革。按照省、市要求，今年重点推进DIP付费改革。xxxx年x月xx上午市医保局召开DIP付费改革启动视频会；xxxx年x月xx日和xx日组织我局和两定机构业务骨干连续两天参加x市DIP业务集中培训会；xxxx年x月x日下午召开我县DIP工作组分配督察会议；xxxx年x月xx日下午召开DIP联络员工作例会；xxxx年x月xx日在人民医院召集全县两定医疗机构召开DIP业务培训暨工作推进会；xxxx年x月xx日参加市局DIP工作推进视频会；xxxx年x月xx日下午参加市局DIP历史病案首页上报数据整改工作培训会。目前，按照市局的统一安排，我县正在推进验收前的准备工作。

　　（三）加强医保基金监管。

　　1.召开专题会议。xxxx年x月xx日，在五层会议室召开医保基金安全集中宣传月暨二加一安排部署会，对此次行动进行了部署安排。

　　2.出台方案。制定了xx县医疗保障局《关于开展“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治春季行动实施方案》《关于开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动的工作方案》《xx县医疗保障局xxxx年度医疗保障基金监管工作方案》《关于开展全县医保定点医疗机构串换项目收费专项整治实施方案》《xx县基金监管存量问题“清零行动”实施方案》，明确了工作任务和时间节点。

　　3.具体行动。一是入户排查。我们对市局下发的相关数据进行了分类筛选，重点针对建档立卡贫困户，对xxxx年至xxxx年间贫困户在民营医院的住院情况进行了入户摸排。共排查人员xxxx人，通过对这些人员的住院时间、诊治方法、花费报销情况的了解，从中筛选出重点对象xx人。二是开展民营医院检查。我局于x月xx日抽调公立医院专业人员分成x组入驻民营医院，针对xxxx年x月至xxxx年间在民营医院住院的建档立卡贫困户，住院x次以上及x天以内人员的病历进行了全面的核查，并对筛选出的重点对象进行了深入细致的核查，全县xx家民营医院实现了全覆盖检查，涉及违规金额合计xxxxx.xx元。三是手工报销核查。我们对建档立卡贫困人口二年内市域外的手工报销费用进行了排查，通过数据筛选，我县共有xxx人次，我们抽调公立医疗机构财会人员对xxx人次的票据进行了详细核查，对其中的x张票据，我们与医疗机构当地医保部门进行了专门核实，未发现问题；剩余x人次为我县人民医院因系统升级未直接报销，已与人民医院进行核实，未发现问题。四是开展公立医院自查互查。其中人民医院自查发现存在重复收费、低价项目高套收费、超标准收费的问题，合计xxxxx.x元；中医院自查发现存在多收费的问题，涉及金额xxx元；互查中，人民医院检查中医院发现存在多收费的问题，涉及金额xxx元。五是做好医保、公安、卫健三部门开展打击欺诈骗保专项整治工作。我局于xxxx年x月xx日，在xx县中医院召开了xx县医保局、公安局、卫健体局联合开展打击欺诈骗保专项整治行动部署推进会，对此项工作做了安排部署。按照市局的最新要求，xx月份我县与xx县交叉开展了医保、卫健体、公安三方联合检查工作。

　　（四）加快医保信息化建设。一是加快业务经办医保专网建设。按照市局统一安排部署，完成了市到县的线路联通工作，对我局业务经办网络线路进行了重新铺设，确保专网专用，并对所有连接医保专网的电脑安装了杀毒软件，要求业务电脑不连外网，保障了医保专网的信息安全。二是组织人员参加新系统业务培训。为尽快熟悉新系统，尽早为我县群众办理医保业务，我局组织各股室业务经办人员利用中秋、国庆假期参加市局的业务培训，并开展相关业务的测试工作，在测试中发现问题、提交问题、解决问题。三是督促两定机构完成网络改造和系统测试工作。我局成立了x个工作组，对全县两定机构的医保系统改造及测试验收工作进行督导，指导两定机构尽早完成线路改造和数据测试，完成以后及时给两定机构授权，确保两定机构能正常开展相关业务工作。

　　二、xxxx年工作计划。

　　xxxx年，我局将主要做好以下工作：

　　一是继续做好医保基金监管工作，维护医保基金安全，守护好人民群众的保命钱。

　　二是抓好药械集中带量采购工作，把更多的药品耗材纳入进来，进一步减轻人民群众看病就医的负担，解决看病难、看病贵的问题。

　　三是全面推进DIP支付方式改革，在今年试点验收完成以后，全面推进此项工作。

　　四是做好城乡医保扩面提标工作，加大宣传力度，增加参保人数，确保人民群众应参尽参。

　　五是持续推进政风行风建设，深化“放管服”改革，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，建立健全长效机制，为广大人民群众提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务。

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