病历书写规范2016版

篇一：2016年病历书写规范试题

病历书写基本规范考试试题

姓名： 科室： 得分：

一、 填空题（总44分，其中）：

1、入院记录于患者入院内完成。

2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字

3、首次病程记录于患者入院 内由经治或值班执业医师书写。

4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

5、抢救记录应在抢救结束后内完成。

6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及、 及主持人小结意见等。

8、日常病程记录中, 析其临床意义，有处理措施、效果观察。

9、出院前应有出院的病程记录。

10、主刀医师术后 内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。危重患者抢救记录应在完成。

11、患者基本信息、 、错误单项否决。

12、手术知情同意书应由 签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的 。

13、手术安全核查记录需有 、、 三方核对，并签字。

14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 1次，病重至少每 天记1次，病情稳定至少每 1次。病情变化及时记录。病危（重）应 通知家属。

15、有创操作记录内容包括、、有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。操作后回病房应有相关医嘱的记录。

16、修正、补充诊断，在病程录中有相应 的记录。

二、选择题(选择所有正确答案，每题2分，共20分)：

1、手术病例术前完成常规检查（）:

A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能

C.心电图、胸片、腹部超声 D微创、专科手术等可视病情而定。

2、以下为单项否决的是（ ）:

A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）

B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）

C.反复输注血液制品知情告知1次

D.疑难病例讨论记录不规范

3、知情谈话包括（ ）：

A特殊检查 B.特殊治疗 C.体质异常可能有的诊疗措施风险 D.会诊记录

4、主诉应该（） ：

A简明扼要 B能导出第一诊断 C可用诊断名称 D字数不得超过15字。

5、手术记录可由（ ）书写

A.第二助手 B.术者 C.麻醉师 D.第一助手

6、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写（ ）：

A.记录时间、病情变化情况 B.抢救时间（具体到分）及措施

C.参加抢救医务人员姓名及职称D.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

7、患者死亡出院后讨论（）内完成

A.24小时B.72小时C.一周D.二周

8、普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（ ）内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（ ）内到达。

A. 48小时 5分钟 B.24小时 10分钟 C.48小时 10分钟D.24小时 5分钟

9、操作结束 （ ）书写记录。

A.10分钟B.6小时 C.5分钟 D.即刻

10. 患者有权复印或者复制的病历资料有（ ）以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

A：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单

B：化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料

C：特殊检查同意书、手术同意 D：手术及麻醉记录单、护理记录

二、简答题：（共36分）

1、请写出单项否决指标（至少6项）？16分

2、应在24小时内完成的记录有哪些？20分

篇二：2016电子病历书写的时限规定9.8

电子病历书写的时限规定

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定： （一）书写时限要求

一、入院记录

1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）；

2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；

二、首次病程记录

患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录

1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚

2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录

1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录

1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录

1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结

连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结）

八、抢救记录

抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；

九、有创诊疗操作记录

应当在操作完成后即刻书写；

十、会诊记录

常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；）

十一、术前小结

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；

（手术前完成；）

十二、术前讨论记录

手术前完成

十三、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论结束后当天完成

十四、手术记录

应当在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十五、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；

十六、手术清点记录

手术结束后即时完成。（手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；）

十七、出院记录

患者出院后24小时内完成。

十八、死亡记录

患者死亡后24小时内完成。

十九、死亡病历讨论记录

患者死亡一周内或尸检报告出来后进行。（死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。）

二十、麻醉记录

麻醉实施中书写

二十一、麻醉术前访视记录

麻醉实施前﹙术前﹚

二十二、麻醉术后访视记录

麻醉实施后﹙术后﹚

二十三、出院病历

出院病历7个工作日内归档到病案室。

（二）、注意事项

1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印 。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸

质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。

篇三：江苏省住院病历质量评定标准(2016版)

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）

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1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

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