病历书写基本规范

篇一：病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度

住院病历基本要求

1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、 书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、 病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

5、 除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。

（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在

原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、 上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。

7、 医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。

8、 “因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。

9、 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。

10、 实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关

系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。

11、 本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时，住院病案装订要求采用如下顺序：

（1） 病历封面：（2）住院病案首页：（3）出院记录（死亡记录）；

（4）住院志；（5）病程记录（包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等）（6）输血同意书；（7）麻醉同意书；（8）手术同意书；（9）术前小结单；（10）术前讨论记录单；（11）麻醉记录单；（12）手术记录单；（13）手术护理记录单；（14）病程报告单；（15）会诊单；（16）特殊检查，治疗知情同意书；（17）特检和常规检验报告单；

（18）临时医嘱单；（19）长期医嘱单；（20）护理记录单；

（21）体温单。

一、 手术科室和非手术科室住院志说明：

1、 本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系根据《病历书定基本规范》规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科（肿瘤）、神经内科、小儿科、新生儿科等可根据其专科特点另加专科体检情况。

2、 眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。

3、 方诉：应以专业术语，不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

4、 现病史包括：

起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状：性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状：时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。

诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。 一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

5、 凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。

6、 住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科情况进行调整。

24小时出院记录：

1．24小时内出入院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，

同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。

2．24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

3．“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。

4．“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二、门<急>诊病历书写基本要求及说明

门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门（急）诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料（如X片、病理片等）保存在医院的不得少于15年（省卫生厅2002.12.3通知规定）。

（一） 为了便于病历书家，根据《病历书写基本规范》制定首

页格式。新病例首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并

篇二：卫生部关于印发《病例书写基本规范》的通知

卫生部关于印发

《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

附件：病历书写基本规范.doc

二〇一〇年一月二十二日

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

篇三：病历书写基本规范试题 (1)

病历书写基本规范（2010版）测试题

单选题

1、病历书写应当做到:(A)

A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范

B. 客观、真实、准确

C. 客观、真实、准确、及时

D. 客观、真实、准确、及时、完整

2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A）

A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录

B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录

C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录

D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录

3、急诊病历书写就诊时间（D）

A 应当具体到年月

B. 应当具体到年月日

C .应当具体到小时

D. 应当具体到分钟

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C）

A 应当由家属签署知情同意书

B. 应当由子女签署知情同意书

C. 应当由患者本人签署知情同意书

D. 应当由朋友签署知情同意书

5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A）

A. 应当由其法定代理人签字

B. 应当由其近亲属签字

C. 应当由其关系人签字

D. 应当由其医疗机构负责人签字

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B）

A. 应当由其近亲属签字

B. 应当由其授权的人员签字

C. 应当由其关系人签字

D. 应当由患者单位负责人签字

7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C）

A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字

B. 应当由其关系人签字

C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字

D. 必须等待法定代理人签字

8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D)

A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书

B. 应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书

C. 可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书

D. 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

9、病历书写过程中出现错误时，应当：（B）

A . 涂抹错误的字迹，再书写正确内容

B. 双线划掉错字，再书写正确内容

C . 刮擦错误的字迹，再书写正确内容

D. 撕掉错误的页面，再书写正确内容

10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（D）

A. 不留原记录痕迹

B. 不注明修改时间

C 修改人不需签名

D. 保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名

11、急诊留观记录要重点记录：（D）

A. 留院观察前的病情和治疗，记录简明扼要

B. 离院前的病情变化，记录简明扼要

C. 出院医嘱

D. 观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向

12、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（C）

A 由试用期医务人员签名即可

B. 由实习医务人员签名即可

C. 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

D. 必须经过本科室主任审阅、修改并签名

13、进修医务人员：（C）

A. 可以直接书写病历

B. 不可以书写病历

C. 由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历

D. 以上都不对

14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括：（A）

A. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

B. 记录发病的时间、地点

C. 记录发病的时间、地点、起病缓急

D. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状

15、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（B）

A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果

B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果

C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果

D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过

16、既往史内容包括既往：（B）

A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、

B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

C. 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

D. 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、月经史等。

17、如初步诊断为多项时：（C）

A. 只需列出主要诊断

B. 先列出次要诊断再列出主要诊断

C. 应当主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断

D. 对待查病例应不列出可能性较大的诊断

18、书写24小时内入院死亡记录,内容包括：（A）

A 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等

B. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）等

C. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等

D. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、医师签名等

19、书写24小时内入出院记录，内容包括：（C）

A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。

B. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断等。

C. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

D. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、医师签名等。

20、首次病程记录,应当在：（B）

A. 应当在患者入院2小时内完成

B. 应当在患者入院8小时内完成

C. 应当在患者入院12小时内完成

D. 应当在患者入院24小时内完成

21、首次病程记录是指患者入院后：（A）

A.由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录

B.由实习医师书写的第一次病程记录

C.由研究生书写的第一次病程记录

D.由经治医师或值班医师在上级医生查房后书写的第一次病程记录

22. 书写首次病程记录病例特点要求：（D）

A.应当在对病史进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征

B.应当在对病史、体格检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征

C.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，但只包括阳性发现的症状和体征

D.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

23、首次病程记录拟诊讨论是根据病例特点：（C）

A.只提出初步诊断和诊断依据

B.只对鉴别诊断提出鉴别诊断依据

C.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析

D.只对对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析

24、首次病程记录诊疗计划书写要求：（A）

A.提出具体的检查和治疗措施安排

B.只提出具体的检查

C.不用提出具体检查和治疗措施安排

D.只提出治疗措施安排

25、日常病程记录书写，哪项要求是正确的：（D）

A.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写

B.可以由实习医务人员或试用期医务人员书写

C.只能由经治医师书写

D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名

26、对病危患者书写日常病程记录应当：（C）

A.每天只需一次，记录时间应当具体到年月日

B.每天至少一次，记录时间应当具体到年月日

C.根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟

D.病情有变化只要施行了抢救，不一定非增加书写记录的次数

27、对病重患者书写日常病程记录应当：（A）

A.至少2天记录一次病程记录

B.至少3天记录一次病程记录

C.至少每天记录一次病程记录

D.至少4天记录一次病程记录

28、对病情稳定的患者书写日常病程记录应当：（B）

A. 至少5天记录一次病程记录

B. 至少3天记录一次病程记录

C. 至少4天记录一次病程记录

D. 至少6天记录一次病程记录

29、主治医师首次查房记录内容包括：（D）

A.查房医师的姓名、专业技术职务

B.补充的病史和体征

C.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等

D.以上内容均包括

30、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：（A）

A. 查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等

B. 查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析等

C. 查房专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等

D. 查房医师的姓名、对病情的分析和诊疗意见等

31、病历书写基本规范（2010版）疑难病例讨论记录内容新增：（D）

A .讨论意见

B .参加讨论人员姓名

C. 参加讨论人员姓名及专业技术职务

D. 具体讨论意见及主持人小结意见等

32、接班、转入记录应于：（D）

A .接班、转入后6小时内完成

B .接班、转入后8小时内完成

C. 接班、转入后12小时内完成

D. 接班、转入后24小时内完成

33、阶段小结是指患者住院时间较长：（A）

A. 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结

B . 由经治医师每半月所作病情及诊疗情况总结

C. 由经治医师每每月所作病情总结

D. 由经治医师每月作诊疗情况总结

34、抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的应当：（B）

A. 在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到小时

B. 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟

C.在抢救结束后10小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟

D.在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 35 、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当：（A）

A.在操作完成后即刻书写

B.在操作完成后2小时书写

C.在操作完成后4小时书写

D.在操作完成后6小时书写

36、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录不包括：（D）

A. 操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况

B. 记录过程是否顺利、有无不良反应

C. 术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

D. 患者既往接受有创诊疗操作情况

37、病历书写基本规范（2010版）会诊记录书写新规定：（D）

A. 会诊记录应另页书写

B. 常规会诊记录应在48小时内完成

C. 急会诊应在10分钟到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D. 以上都是

38、申请会诊医师在会诊医师会诊后，应当：（B）

A. 对会诊医师意见不予采纳

B. 应在病程记录中记录会诊意见执行情况

C. 执行会诊意见但不予记录

D. 必须无条件执行会诊意见

39 术前小结内容包括：（D）

A. 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式

B. 拟施麻醉方式、注意事项

C. 并记录手术者术前查看患者相关情况等

D. 以上内容均包括

40、术前讨论记录内容：（A）

A 应当.包括具体讨论意见及主持人小结意见

B. 应当包括具体讨论意见，不包括主持人小结意见

C. 应当不包括具体讨论意见，包括主持人小结意见

D 应当不.包括具体讨论意见及主持人小结意见

41、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术前访视记录是指：（C）

A. 在麻醉实施中，由麻醉医师对患者施行麻醉的观察记录

B. 在麻醉实施后，由麻醉医师对患者施行麻醉不良反应的观察记录

C. 在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录

D. 在麻醉实施前，由麻醉医师对患者告知拟施行麻醉方式的记录

42、病历书写基本规范（2010版）对麻醉记录修改较多的内容是：（D）

A术前特殊情况、手术方式及日期

B.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间

C.麻醉期间用药名称、方式及计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理

D.以上均是

43、病历书写基本规范（2010版）新增手术安全核查记录应由：（D）

A. 应由手术医师核对、确认并签字

B. 应由麻醉医师核对、确认并签字

C. 应由手术巡回护士核对、确认并签字

D. 应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字

44、关于新增手术安全核查记录哪项正确：（D）

《病历书写基本规范》出自：创业找项目
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