医院门诊病历模板
篇一：中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板
颈椎病
主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）
西医诊断：神经根型颈椎病
处理：（处方引用）
腰椎间盘突出症
主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）
西医诊断：腰椎间盘出症
处理：（处方引用）
股骨头缺血性坏死
主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白 脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）
西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死
处理：（处方引用）
膝关节疾病
主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉细。
查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。
辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。
诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）
西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）
处理：（处方引用）
肩周炎
主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。
病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。
查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。
辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。
诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）
西医诊断：肩周炎（右）
处理：（处方引用）
肱骨外上髁炎
主诉：右肘关节外侧疼痛3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。
查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限 活动度正常。
辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。
诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）
西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）
处理：（处方引用）
骨折病
主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。
查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明
显受限，手指活动尚可。
辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。
诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）
西医诊断：右桡骨远端骨折
处理：（处方引用）
高州市中医院外科门诊病历模板
胆囊炎
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。 辅助检查：血常规：WBC18X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）
西医诊断：1.急性胆囊炎 2.胆囊结石
处理：（处方引用）
胆结石
主诉：突发上腹部疼痛2天。
病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。
辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。
诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）
西医诊断：1.胆总管结石
处理：（处方引用）
阑尾炎
主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。
病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排
便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。
查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查：X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。
诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）
西医诊断：急性阑尾炎
处理：（处方引用）
肾结石
主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。
病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。
查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。 诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水
处理：（处方引用）
前列腺增生
主诉：尿频、尿不尽5个月。
病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白 脉象：脉沉细。
查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。
辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。
诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）
西医诊断：前列腺增生症
处理：（处方引用）
高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板
鼻出血
主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。
病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌红、苔薄白 脉象：脉洪。
查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻衄 （胃火炽盛）
西医诊断：鼻出血
处理：（处方引用）
急性化脓性鼻窦炎
主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔薄白 脉象：脉弦。
查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
辅助检查：无。
诊断：中医诊断： 鼻渊（肺经郁热）
西医诊断：急性化脓性鼻窦炎
处理：（处方引用）
白内障
主诉：双眼视力渐进性下降2年。
病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白 脉象：脉细。
查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。
辅助检查：无。
诊断：中医诊断： 圆翳内障（脾气虚弱）
西医诊断： 年龄相关性白内障（双侧）
处理：（处方引用）
篇二：门诊病历模板
牙髓炎 模版
一
主诉：上后牙疼痛3天
现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间
疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要
求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），
冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断： 牙髓炎
处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
二、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探
痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭
18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
三、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）
处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
四
主诉：牙复诊
检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根
管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂
充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）
医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎
主诉：上后牙疼痛3天
现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状
无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），
冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽
骨吸收至根中1/3。
诊断： 根尖周炎
处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，
暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
中龋
主诉：右上后牙酸痛10天
现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，
要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷
（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断： 中龋
处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调
（牙合）。口腔卫生宣传教育。
嘱：注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损
主诉：牙齿酸痛2周
现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷
牙习惯。现来我院，要求治疗。
检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），
冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断： 楔状缺损
处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣
传教育。
嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。
牙周病、牙龈炎
主诉：牙齿松动、出血1个月
现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热
水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求
治疗。
检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙
结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2
诊断： 牙髓炎
处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消
炎药（自备）。口腔卫生宣教。
嘱：择期洁牙。
残根拔除
主诉：患者要求拔除患牙。
现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。
检查：C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。 诊断：C6 残根 处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。
嘱：
1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。
3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。
5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
6、5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿
主诉：下唇包块2个月
现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。 检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。
诊断：粘液腺囊肿
处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡
主诉：舌头疼痛3天
现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。
检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连。
诊断：复发性口腔溃疡
处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg ，tid ,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml 含漱 tid.
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。
口腔扁平苔藓
主诉：口腔疼痛糜烂10天
现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口
服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。
检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。 诊断：口腔扁平苔藓伴感染
处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg ，tid ,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml 含漱 tid 嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。
可摘局部义齿修复
2002-09-01
主诉：左上后牙缺失，要求修复。
现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。
检查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。左下后牙无过长。
诊断：上牙列缺损
治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。
处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。
2.约日戴牙。
2002-09-10
复诊：患者无不适主诉。
处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。调合，抛光，戴牙。
2.常规医嘱。
桩冠修复
主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。
现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。
检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。全口卫生良好，牙龈未见红肿。X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。
诊断：C6牙体缺损 治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。病人知情同意并选择 修复。 处置：1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。
2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。
嘱：1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适，请及时就诊。
2、复诊时间：
固定桥修复
2002-09-01
主诉：上前牙缺失，要求修复。
现病史：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。
检查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。
X-ray示：A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。 既往史：无特殊记载。
家族史：无。
全身情况：良好。
诊断：上牙列缺损
治疗设计：（1）B1固定义齿修复
（2）B1可摘局部义齿修复
（3）B1种植义齿修复
处理：1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（ ）固定桥修复。今日行A1B2烤瓷固定桥修复。2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。制作暂时冠，调合，ZOE黏固（羧酸锌黏固）。比色： ，不适复诊。
2.约日戴牙。
复诊：患者无不适主诉。
检查：口内暂时冠完整，无脱落。
处理：1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。
2.常规医嘱。
篇三：通用门诊病历模板
《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。 成都市**区人民医院门诊部
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