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医疗质量管理制度汇编范本

来源网站：卡耐基范文网 2020-05-14
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XX县中医院
门诊处方及用药管理制度
一、门诊处方制度
(一)处方标准与处方领取、保管制度
1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
2.处方颜色
（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。
（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。
（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。
（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。
3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。
4.处方领取与保管、销毁：
（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。
（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。
（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。
(二)处方权与处方开具
1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。
2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。
5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
6.处方开具应当符合本机构制定的《处方评价标准》，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。
8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
(三)处方调剂
1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。
2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
4.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。
5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
6.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。
（2）处方用药与临床诊断的相符性。
（3）剂量、用法的正确性。
（4）选用剂型与给药途径的合理性。
（5）是否有重复给药现象。
（6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
（7）其它用药不适宜情况。
8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
9.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章。
10.药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
（四）处方点评及处罚
为提高处方质量，促进合理用药，根据《处方管理办法》，医务科、药剂科及门诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。
1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。
2.处方评价方法：
（1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方，详细填写卫生部公布的《处方评价表》，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。
（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。
（3）检查结果及时在医院内进行公布。
二、处方注意事项
(一)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。
(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。
(三)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。
(四)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。
(五)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。
(六)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
(七)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。
(八)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。
成安县中医院
抗菌药物使用分线分级管理制度
为加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、
“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。
一、抗菌药物分级原则
（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。
（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。
各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。
二、抗菌药物分级使用管理
（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。
（二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
（三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
（四）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
1．感染病情严重如：①败血症、脓毒血症（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。
2.免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC＜1×109/L或中性粒细胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷症；⑧老年患者。
3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
（五）紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物，处方量不得超过一日用量，并做好相关病历记录。
（六）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。

成安县中医院
护理交接班制度
一、目的
保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。
二、要求
（一）交接班要求
1.交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
3.交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。
4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。
5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
6.对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
（二）交班方式
1.书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。
2.口头交班：一般患者采取口头交班。
3.床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。
（三）交班内容
1.病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
2.病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
3.物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好。成安县中医院
医疗查对制度
一、医嘱查对制度
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。
(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。
（二）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。
（三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。
二、服药、注射、输液查对制度
（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药前查、备药中查、备药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（二）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。
（四）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
（五）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。
三、输血查对制度
（一）抽血交叉配血查对制度
1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。
2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
（二）输血查对制度
1.输血前病人查对：须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
2.输血前用物查对：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
3.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。

成安县中医院
护理安全管理制度
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查
对一次并登记、签名。
三、
毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。
四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
六、
供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实了。
九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十一、严格执行手术确认制度与工作流程。
十二、严格执行消毒隔离制度。
十三、认真执行危急值报告制度。
十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。
附件1
坠床/跌倒/压疮防范制度
一、病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。
二、住院患者入院时实施坠床、跌倒评估，告知患者或家属有关防范坠床、跌倒的安全事项，并及时评估患者掌握情况。
三、有发生坠床、跌倒高危可能性的患者在床头有警示标识，加用床栏，必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。
四、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥。
五、对年老体弱及高危患者要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生。
六、患者不慎坠床、跌倒，立即协助医生进行检查，遵医嘱正确处理；通知患者家属，同时向护士长汇报；认真记录患者坠床、跌倒的经过及处理过程。
七、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控。
附件2
管道安全护理制度
一、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。
（一）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。
（二）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。
（三）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
二、导管评估、记录要求
（一）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。
（二）评估：高危导管——至少每4小时评估一次，有情况随时评估。
中危导管——至少每班评估一次，有情况随时评估
低危导管——至少每天评估一次，有情况随时评估
（三）记录：评估内容应及时记录于导管评估单上，评估单上的内容与一般护理记录不必重复；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。
（四）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，24小时内上报护理部。
三、导管标识
高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识
、低危导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。
附件3
患者身份识别制度
一、护理人员应严格执行查对制度，急诊危重及住院患者必须使用腕带，提高对患者身份识别的准确性。
二、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。
三、为患者实施任何护理操作前，实施者应亲自与患者或家属沟通，确认患者身份，并请患者自己说出姓名，确保对患者实施正确的治疗。
四、在重危患者转运及转科、全麻四类手术病人转运时使用重危患者转运交接单，认真识别患者身份；手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。成安县中医院
护理不良事件报告和管理制度
一、各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对病人造成不良后果。
三、发生护理不良事件后，护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，提出防范措施，并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。
四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
五、护理部定期组织护理不良事件分析，确定性质，提出处理意见及防范措施。
六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件，如发现有隐
瞒不报则从严处理。
成安县中医院
抢救工作制度
一、目的
及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。
二、要求
（一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
（二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
（三）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。
（四）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。
（五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
（六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。
（七）做好抢救登记及抢救后的处置工作。成安县中医院
消毒隔离制度
根据卫生部颁布的《医院感染管理规范(试行)》和《医疗卫生机构消毒技术规范》制定本制度。
一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。不着工作服进食堂或离院外出。
二、无菌操作时严格执行无菌操作技术规范。接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均要洗手或手消毒，建议使用洗手液和擦手纸。
三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换和定期监测浓度。
四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。
五、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。
六、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等，做到一人一更换。连续使用时应定期更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换。
七、无菌物品要标明灭菌日期和失效日期。无菌盘使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。
八、病房应定时通风换气。每日擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具等。地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时，即时用消毒液就地消毒拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用，使用后立即消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。
九、传染病病人按《传染病防治法》的要求执行。因为其他疾病不能转到传染病医院治疗的传染病人，应根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。
十、医疗废物处理按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行。
成安县中医院
供应室质量管理制度
一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。
二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。
三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。
四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg，敷料包不超过5kg，无菌包体积预真空不超过30cm×30cm×50cm；下排气不超过30cm×30cm×25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。
五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。
六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放置，下送车每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。
七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后,应用超声震荡10分钟,高压水枪、气枪冲洗,专用导丝贯通后清洗机清洗。
八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。
九、呼吸机回路回收后用含氯制剂(500-1000mg/l)浸泡半小时,蒸馏水(或先清水后蒸馏水)冲洗干净后,清洗机清洗、消毒、干燥、包装、发放,有效期3天,或直接清洗后环氧乙烷灭菌,有效期1年.
十、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测、日常监测，并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，每周做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每锅进行工艺监测、生物监测、化学监测。提取无菌物品时必须洗手。十一、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。有条件配备空气洁净装置。

成安县中医院
医院感染管理报告制度
为进一步加强医院感染管理，提高医疗、护理质量，防止医院感染发生，根据《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制订本报告制度。
一、医师必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准。
二、医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源,切断感染途径，保护易感人群，积极治疗病人，如实填写医院感染报告卡，并详细记录在住院病历首页。
三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时，必须及时报告医院感染管理科，并查找原因，协助调查和执行有效的控制措施。
四、医院感染管理科接到报告，经调查证实，发生以下情形，应立即报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染导致3人以上人身损害后果。
医院感染管理科及时进行流行病学调查：证实流行或暴发；查找感染源、感染途径、感染的因素；结合实验室检查结果，制定和组织落实了有效的控制措施；及时判断控制措施的效果，并总结经验，制定防范措施。
五、主管院长接到报告，应于12小时内报告当地卫生行政部门，并及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
成安县中医院
抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非工作人员不得进入抢救室。
二、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。
三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须实行四固定
（定量、定位、定人、定期检查）制度并有明显标记，不准任意挪用或外借。
四、药品、器械用后均需及时整理、清点、消毒，消耗
部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。
五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
七、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
八、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救
常规及重危病人抢救制度进行工作。
九、做好抢救室相关工作登记记录工作。
成安县中医院
急诊抢救室工作制度
一、实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。
二、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非参加抢救人员不得进入抢救室。
三、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。
四、一切物品实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。
五、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。
六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
八、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
九、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规，严格执行查对制度。
十、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。
十一、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留急诊科继续观察。
十二、做抢救室相关工作登记记录工作。
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危重病人抢救制度
一、
抢救人员（值班医师与责任护士）要按岗定位，实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。
二、抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规进行工作，严格执行查对制度。
三、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。
四、医务人员不得对危重急症病人以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。
五、医务人员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。
六、参加抢救的医务人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。
七、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
八、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上,
医师要补开医嘱和处方。
九、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查人物避免医疗差错。
十、抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。
十一、在抢救过程中，应根据实际病情及时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得患方必要的理解和配合。
十二、如因检查、入院、转科等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。
十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。
十四、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时机。
十五、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，也可向主管院长请示、汇报。因临床需要，医务科或总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。
十六、经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。
十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）做现场评论和初步总结。
十八、急诊自动出院的留观病历及死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。成安县中医院
急诊紧急突发事件处理制度
一、抢救流程
：24小时开通急救绿色通道
（一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后转EICU、ICU、专科病房、抢救室、观察病房等。
（二）创伤外科：严重多发伤急诊手术，手术后转EICU，ICU、创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房等。
（三）一般急症：处理后专科病房、观察病房、输液室等。
二、发生紧急突发事件应急反应：
急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及
急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的领导。
三、院外紧急外派抢救医务人员
（一）各科室须服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。
（二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、
急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排。医务人员须服从医院的统一安排。
（三）急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。
四、其他部门配合：各有关部门要备足各类救灾物资。根据灾情，救灾物资的使用，由救灾领导小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。
五、做好相关记录工作及事后总结工作。
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麻醉科质量控制制度
一、岗位责任制
（一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。
（二）实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。
（三）根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。
（四）
实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。
（五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。
（六）如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，应与患者家属沟通。
（七）认真、及时地填写麻醉记录单，术中常规给予心电监护，每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测，每30分钟记录一次。如病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。
（八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回病房，认真做好交接班工作。
（九）
麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。
（十）
术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。
二、术前会诊、讨论制度
（一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。
（二）详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。
（三）
估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（American
Society
of
Anesthesiologists，简称ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。
（四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。
（五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。
（六）认真填写术前会诊单。
（七）手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。
（八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。
三、术后访视制度
（一）一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。
（二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。
（三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。
（四）对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。
（五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。
四、交接班制度
（一）
值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。
（二）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。
（三）每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。
（四）交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。
（五）接班者如发现病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
五、疑难危重病例讨论制度
（一）对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论予以确定。
（二）对讨论情况应作详细记录。
（三）
麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。
（四）对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。
六、安全防范制度
（一）经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。
（二）严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。
（三）充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实了。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。
（四）凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。
（五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。（六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。
（七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。
（八）
凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行，并在24小时内报告市麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。
七、业务学习制度
（一）平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。
（二）使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。
（三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。
（四）订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。
（五）积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。
（六）按不同职称，规定每年撰写论文的数量。
八、药品管理制度
（一）麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。
（二）毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。
（三）麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。
（四）抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。
（五）药品一律不准出借。
九、麻醉用具保管消毒制度
应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手。入手术室前应按规定着装。
（一）
麻醉机、回路、抽吸设备等处理
1.每个病人麻醉结束后，所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，都应按医院感染质控管理要求放在手术室指定的地方统一处理，重复使用的物品，如呼吸囊、双腔导管等，应用流水冲洗后放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。
2.所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒。
3.咽喉镜在每次使用后，都须用水及消毒液冲洗，并用酒精擦净。遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。
4.麻醉结束后，擦净麻醉机、手推车、监护仪等。
（二）
椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理
1.一次性穿刺包，应在使用前检查灭菌有效期、包装完整性及消毒标志，不合格者应更换；
2.一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等，使用后应废弃。
（三）
药物及液体
1.麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃；
2.静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃；
3.
二氧化碳吸收剂——碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。
（四）病人及消耗品
需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作特殊处理，消耗品严格选用一次性用品。
（五）其他
物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正。
成安县中医院
放射科影像质量保证方案
为加强放射科影像质量管理和质量控制，保证放射科诊断质量和医疗安全，落实了“医疗质量持续改进计划”，参照医院放射科影像质量保证方案，制定本放射科影像质量保证方案。
一、放射科影像质量保证组织和人员职责分工
（一）医院放射科建立影像质量保证工作小组，小组成员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技术人员，一般由5-7人组成。
（二）放射科常规X线、CT、MR、DSA统一管理，放射科主任负责影像质量保证方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。影像质量保证工作小组成员中，影像设备维修人员或相关专业工程技术人员负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定，参数准确，发生设备故障及时检修。技师负责X线检查、CT、MRI扫描过程的质量控制。影像诊断医师负责诊断操作的质量控制和影像诊断质量报告质量的控制。
（三）各种设备日常保养责任落实了到人。
二、放射科工作人员准入要求
（一）从事CT、MRI医师和技师人员应经上岗培训，取得CT、MRI医师和技师上岗证。从事DSA操作技师人员应经上岗培训，取得DSA技师上岗证。介入治疗医师符合准入要求。
（二）从事放射科诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以上学历，或已取得技师资格。
（三）从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证。
三、影像质量评价制度
（一）室内放射技术质控每周一次。核查X线摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，图像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。
（二）在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像学诊断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。
（三）根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。
（四）技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要及时处理。如质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决。
（五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。
四、影像质量评价标准
（一）CR、DR影像质量标准
1.一般要求
（1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。
（2）照片中的注释齐全、无误，左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放置铅号码，以分辨前后位或后前位。
（3）用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。成人胸片不小于
11×14英寸，成人四肢不小于10×12英寸。
（4）图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人胸片用11×14英寸胶片，放大比例不小于65%。
（5）整体画面布局美观，影像无失真变形。
（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能加以屏蔽。
（7）对不同检查部位的影像质量标准参照浙江省《放射科管理与技术规范》第五章第一节，X片影像标准。
2.优质片标准
（1）密度合适，（照片中诊断密度范围控制在0.25—2.0之间）；
（2）层次分明（不同部位要求不同）；
（3）摄影体位正确：被检组织影像全部在照片上显示；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢应包括临近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨；组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。
（4）无技术操作缺陷：无体外阴影，无污片、划片、粘片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影。
3.良级片标准
优级片中有1项不足，但对影像诊断影响不大。
4.差级片标准
优级片中有2项以上不足，尚能用于诊断。
5.废片标准
不能用于诊断。
（二）CT、MRI影像质量标准
1.根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数，扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗。
2.对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。
3.全身各部位临床怀疑肿瘤等占位性病变应增强扫描。腹部、盆腔器官检查CT增强扫描率应达到一定比例。
4.CT、MR照片应有定位相，左右标识明确，一般信息完整。
5.CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，头颅、
四肢由近到远；冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。
对不同检查部位的CT、MRI影像质量标准，参照浙江省《放射科管理与技术规范》第五章第二节，CT影像标准。
五、诊断报告书写格式和质量评价标准
（一）诊断报告书写格式参照浙江省《放射科管理与技术规范》第七章第一节，诊断报告书写常规。
（二）诊断报告质量评价标准
1.良好的影像诊断报告：书写格式符合《放射科管理与技术规范》第七章，诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。
2.不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要征象未描述或描述错误；⑤字迹不清。
六、影像检查过程的质量控制
（一）放射科登记人员
核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所有资料输入电脑。发放诊断报告时要再次核对。
（二）检查技术人员
首先顺序开机，检查设备是否完好；仔细核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。
（三）诊断医师：
核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。
七、相关资料的记录、保存
（一）放射科设备使用日志、设备维修情况、每周一次的室内放射技术质控、每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。
（二）摄片、CT、MRI操作者要签名。增强扫描要记录对比剂名称、剂量。
（三）电子文档、数字影像资料做好双备份。
（四）申请单、报告单、电子文档、影像资料等保存15年。
八、医疗安全的保证
（一）控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率。
（二）对于重危病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观察对病人生命体征，必要时临床医师陪同检查。对于脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正确搬动体位，避免脊髓损伤。颅底骨折禁止摄颏顶位。
（三）加强应急能力：CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品，放射科医务人员具有对造影剂过敏反应的处理能力。
（四）放射科信息安全的保证，已实施数字化、信息化的放射科资料的查阅、修改、打印、拷贝等应设置权限；内部网络的开放应予控制；作好资料备份。
九、影像检查设备的质量控制
（一）日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于X线机和CT使用前必先预热球管后才能工作。对于MRI，工作前先查看液氦和氦气情况。
（二）CT、MRI日常应每周一次或在主要部件维修后进行水模图像的采集和分析，以保证CT、MRI成像质量与相应功能一致性，确保系统性能指标未超出规定范围。
（三）设备定期维护（每三个月进行一次）：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。设备电气性能维护，各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查。状态检测：每年一次，由具备相关资质的机构进行检测，应检测设备包括X线摄影设备、胃肠造影机、CT、DSA机。放射科各项管理制度
一、放射科组织管理制度
（一）实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MRI、介入治疗等）的统一领导和管理。可分设副主任或组长协助科主任工作。
（二）住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习、力
求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定、定期轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。
（三）全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。
二、登记室管理制度
（一）根据疾病摄影要求和病人体形正确划价，若对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。
（二）严格核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和收费标准等项目，并登记记录或将所有资料输入电脑。
（三）为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码或按序列编号。
（四）对申请造影检查患者，详细交代检查前准备事项。
（五）坚守岗位，主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好的窗口形象。
三、资料存档保管制度
（一）X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。影像资料要双备份保存。
（二）X线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失、破损。
（三）即时查找，明确去向。
（四）每天整理、汇总、归类。
（五）遇有借阅，要办理好借片手续。定期催还，如遇遗失及时落实了责任，作好记录。
四、借片管理制度
（一）借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。
（二）急诊借片：根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。
（三）平诊借片：借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；外借片需由借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。
五、X线摄影室管理制度
（一）每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。
（二）进行X线检查前，应仔细核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属物、膏药等物品。对检查有不明之处应及时请示本科医生或上级技师，或与临床取得联系。
（三）摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。
（四）病人检查结束后，应填写曝光条件、日期，特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。
（五）按规定持证上岗。
（六）保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯及空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。
六、暗室管理制度
（一）每天早晨清洁暗室、洗片机、打印机，检查自来水、红灯，备足胶片
（二）检查、清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转情况，包括循环、补液、显影和干燥温度。
（三）洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常。打印机每天工作前先Reset，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。
（四）定期检查、清洁暗盒有无破损、污迹，并做好记录。
（五）暗室工作人员应随时关灯，非暗室工作人员无特殊情况不得入内。
（六）下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。
七、CT室管理制度
（一）非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。
（二）机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。
（三）工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。
（四）工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生。
（五）维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。
（六）工作人员应爱护公物，托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。
（七）护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。
（八）技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
（九）随时做好对比剂过敏反应的抢救准备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。
（十）应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。
（十一）所有病人资料应及时保存，防止丢失。
八、MRI室管理制度
（一）非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。
（二）机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。
（三）工作人员不得使用机器做工作以外的病人，一经查处，严惩不怠。

（四）工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生（参照磁共振安全注意事项）。
（五）维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。
（六）工作人员应爱护公物，线圈等MR室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。
（七）护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。
（八）技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
（九）随时做好对比剂过敏反应的抢救准备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。
（十）应定期对机器做清洁、匀场等日常维护工作，并做好记录。
（十一）所有病人资料应及时保存，防止丢失。
九、DSA室管理制度
（一）严格执行各项规章制度和操作规程。
（二）DSA机必须由专业技术人员按操作程序进行操作，持证上岗。
（三）技术操作参数，如造影程序、对比剂总量、每秒流量须在医生的指导下操作，由技师记录。
（四）DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。
（五）DSA机每周保养一次，做到干净、清洁、卫生。
（六）导管室按照无菌操作原则管理，严格执行相关管理条例，保持室内肃静和整洁。
（七）进入导管室见习、参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。
（八）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。
十、综合读片制度
（一）设立专门的读片室。
（二）每天上午科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。
（三）值班医师准备读片内容，挑选疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及各种影像检查信息。
（四）读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决的或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证，做出最终结论。
（五）记录疑难病例讨论结果。
十一、疑难读片讨论制度
（一）定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。
（二）定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。
（三）重大疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。
（四）专人负责记录疑难读片结果。
十二、影像诊断手术随访制度
（一）明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例的追查。
（二）登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。
（三）定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。
（四）定期统计影像诊断的正确率。
十三、设备专人负责与维修保养制度
（一）设备专人负责制：每台设备由专人负责维修保养工作。
（二）设备定期维护（每三个月进行一次）
1.设备机械性能维护：配重块安全检查装置，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。
2.设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。
3.剂量检测：每六个月进行一次。
4.每日对CT、MRI进行一次水模检查。
（三）设备日常维护（每日进行）
1.每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。
2.对于X线机和CT机开机前必先WARM-UP后才能工作。对于MRI机，工作前先查看液氦和氦气情况，检查水冷机工作状态。
3.每日工作完成后，需清洗机器上的脏物和血迹等。
十四、导管室消毒隔离制度
（一）执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作的规程。
（二）专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩、防护眼罩和帽子，按外科手术洗手规程洗手。
（三）凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。
（四）国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应按规定行去污染、清洗、灭菌等程序处理。
（五）每次操作后做好终末消毒处理，每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保持室内清洁干燥。
（六）常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。
（七）每月监测：手指、空气、消毒液、操作台、医用器材（熏蒸、浸泡）。
（八）保证新风机畅通。
十五、介入诊疗围手术期临床管理制度
（一）术前准备
1.建立严格的病房会诊制度，严格掌握介入诊疗的适
应症和禁忌症。重大疑难介入手术实行主管领导审批制度。
2.对拟进行介入诊疗的患者，手术医师术前制定完善的诊疗方案，并详细向患者或家属说明本次手术的目的、方法、风险，取得其同意后并签署同意书。
3.术前1—3天作好相应的术前检查，如心、肺、肝、肾功能，血常规、出凝血时间，对比剂过敏试验、备皮、肠道准备、禁食等工作。做好导管室器械，医疗用品的消毒、灭菌准备。做好各类急救用药，抢救措施的准备。
（二）术中操作
1.手术过程中，介入医师严格遵守各项规范化介入诊疗操作原则与技术，如无菌操作原则，熟练轻柔的操作技术。
2.介入诊疗医师对患者术中的生命体征变化及其意义须十分了解，并掌握各类危急症的急救用药和抢救措施。
3.对于重大手术或有严重心、肺合并症的患者实行介入诊疗术时应与相关临床专科医师密切配合，共同完成手术。
（三）术后处理。
1.手术部位的包扎、压迫止血。
2.24小时内密切观察患者生命体征的变化。
3.按法规、条例严格书写相关病历及诊疗护理记录。
4.针对各类疾病实施介入治疗术后的常规处理。
十六、机房管理及机器操作管理制度
（一）非本科医技人员、严禁操作本科X光机、CT机、MRI机、DSA机、洗片机等医疗设备及计算机。
（二）本科医技人员必须先了解影像设备的使用常规,遵守操作规程,经培训合格后，方可独立使用影像设备。
（三）进修、实习人员必须在带教老师指导下，操作机器。
（四）保持机房清洁卫生，每天上班时，必须清洁机房，清洁机器，发现故障及时与技术组联系，并向科室主任汇报。
（五）使用机器时，合上电源，开机后必须等待自检显示正常后，方可使用。机器使用完毕，严格按操作程序关机。
（六）曝光过程中，禁止改变任何参数，以防机器损坏。
（七）机器设备保养、维修工作由专人负责，每周保养维修一次，建立机器设备使用日志及故障维修档案并认真做好记录。
（八）严格控制非工作人员进入机房控制室。
（九）机房内严禁吸烟。
十七、放射科放射线防护制度
（一）放射防护原则
在实施放射防护工作时，必须对利益、代价和效果进行权衡，以求付出最小的代价获得最大的防护效果。尽可能做到放射实践的正当化、放射防护的最优化，保证个人所受辐射剂量不超过国家防护规定的相应限值，避免一切不必要的照射。采取各种防护措施，使人体受照射剂量保持在可以合理达到的最低水平。
（二）防护措施
1.放射科工作人员必须加强放射防护意识，具有明确的针对工作人员和患者以及环境的辐射防护措施，树立“以人为本”的服务理念。
2.机房建设必须符合国家有关辐射防护的要求，并经有关专业辐射检测部门检测，达到国家规定的防护标准，以保证周围环境无辐射污染。
3.放射科工作人员必须严格执行操作规范，在保证检查质量的前提下，尽量降低照射条件，减少患者的辐射剂量。
4.对受检者的非检查部位中的敏感部位（性腺区）采取必要的防护措施。
5.怀孕妇女一般情况下禁止照射，因抢救生命等特殊情况必须行放射检查时须经上级批准并征得患者或家属的同意。
6.尽量避免非受检者进入操作现场，对因病情需要必须陪同患者进入机房的家属须采取必要的防护措施。
7.放射工作者应遵守国家相关规定建立个人健康档案，定时参加体检。工作中必须按规定佩带个人辐射剂量检测计，定时检测并记录入档。禁止超剂量、长时间在辐射环境下工作。
8.放射科工作人员必须具备放射防护培训合格证。
成安县中医院
超声质量控制制度
一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，检查当日送超声波室登记，登记后病员按电脑分诊叫号系统，到指定超声波室检查。
二、检查前操作医生应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，要向预备检查的病人详细交待注意事项。
三、传染病患者，应排在最后检查，完毕后严格消毒仪器及用具。
四、重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应复查。
五、操作医生要熟练各种仪器的操作方法，严格按操作规程进行操作，每项检查必须严肃认真、准确无误。
六、及时报告检查结果，报告内容应客观、准确、全面，遇疑难、罕见的病例，应集体讨论会诊后才能报告，并及时与临床医生联系，以便正确处理。
七、超声波室诊断报告由操作医生亲笔签名，必要时须经上级医师审签。
八、坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。
九、各种检查记录应统一保管，按顺序号入档。检查记录单一般不外借，特殊情况须经医务科批准并办理借阅手续。
十、对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。
十一、检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

成安县中医院
心电图室工作制度
一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单。须做床旁心电图检查者应在申请单上注明“床旁”两字。申请做急诊心电图者，应由主诊医师直接与心电图室电话联系并急送申请单,心电图室应及时安排检查。
二、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步口头报告，当天发正式报告，有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查。书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。
三、对申请做运动试验、阿托品试验、心得安试验及食道电生理检查的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。
四、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。
五、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，定期对科内仪器进行检查调试，并做好使用、维修记录。
六、心电图室应男、女诊室分开,并保持整洁，每日进行清扫和更换卫生被服。室内禁止吸烟，传染病患者原则上应专人负责检查，并做好消毒隔离工作。
成安县中医院
检验科技术质量管理制度
一、检验科必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据《医疗机构临床实验室管理办法》，全面加强技术质量管理。
二、检验科必须建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责技术质量管理工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级报告。
三、加强分析前的质量控制，确保标本质量，制订并严格执行标本送检与接收制度，对不符合要求的标本应重新采集。对不能立即检验的标本，应按要求妥善保管。
四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作及维护规程，使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
五、检验科各专业实验室应建立实验室内部质量控制程序并严格执行，如实记录室内质量控制各项数据，定期分析小结。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动，努力提高质量水平。
六、重视分析后的质量控制，实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发，发现检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系。
七、加强检验科的信息控制与文件管理，建立完善各种质量和技术记录。
八、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生，保证检验科日常工作的正常运转。
九、有计划地组织开展人员培训，建立人员技术档案，不断提高技术人员的业务素质。
十、制订技术质量管理发展计划与工作计划，并组织实施、定期检查。
检验科生物安全制度
一、检验科必须按照国家、省有关生物安全实验室管理规定要求，进行实验室设计建造、合理配置设备、正确使用装备，严格日常工作管理，确保实验室的生物安全。
二、加强生物安全管理体系建设，落实了管理组织机构、工作制度制定、危害风险评估、操作人员配备及检查监督工作。
三、检验科所有参加实验操作的相关人员都应经过生物安全培训并取得上岗资质。
四、检验科应在实验室生物危害评估的基础上建立标准操作程序，实验操作人员须严格按照标准操作程序开展工作，做好个人安全防护。
五、检验科必须使用符合相应生物防护水平等级的设备设施和防护用品。
六、根据相关规定要求进行设备设施、工作环境、污染状态的消毒操作，并做好医疗废弃物无害化处置。
七、建立健全实验室生物安全意外事件的应急处置系统，制订针对意外暴露和事故等状况的应急预案。
临床检验危急值报告制度
一、检验科必须建立检验项目危急值报告制度。
二、各医院检验科结合本医院的临床实际，提出检验指标的危急值，由医院医务科广泛征求临床科室意见后确定。危急值设置后可根据医疗工作实际情况作必要的调整。
三、一般应设置危急值的检验项目有：电解质指标，血
液离子指标，肝功能指标，肾功能指标，糖代谢指标，心肌酶与标志物，胰腺炎指标，凝血功能指标，血气分析指标等，而且多数指标应设置低限与高限两个危急值水平；血培养检出致病微生物也应作为危急值处理。
四、当检验标本出现符合危急值界限的结果时，立即按照如下的程序与临床医生联系并紧急报告。
（一）检验人员立即报告审核者。
（二）审核者首先根据审核程序，分析质控、定标、试剂的情况是否正常，当天其他已检测标本项目的总体情况有无异常，确认实验有关的基础是否在正常状态中。
（三）确认出现紧急值的标本有无异常，该标本其他相关项目有无异常。
（四）对该标本进行一次重复测定，确认紧急值是否重现。
（五）有关的负责人或审核者立即与临床联系，了解临床相关情况。
（六）确认此紧急值是可报告的，由审核者立即电话向主管临床医生报告，并作好电话报告记录，包括电话报告时间和对方接听人员的标识。
（七）及时签发正式检验报告。
（八）在《危急值紧急报告登记》中完整记录各项内容。
临床用血管理制度
为提高医院临床用血管理水平，保障临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等规定，结合医院实际情况，制定本制度。
一、医院成立临床输血管理委员会，由医院领导、业务主管部门、输血科（血库）及相关科室负责人组成，每年至少召开二次临床输血管理委员会会议。其主要职责：（1）贯彻落实了国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；（2）制定医院临床用血的规范和制度，逐步实现输血全过程质量管理；（3）开展临床合理用血、科学用血的培训和教育，指导临床正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，保障医疗安全和患者健康；（4）加强临床用血管理，协调处理医院临床用血工作的重大问题。
二、医院设立输血科（血库），在医院及临床输血管理委员会的领导下开展工作，负责临床用血管理的具体业务。其主要职责：（1）血液收发和交叉配血职能；（2）临床用血计划的申报；（3）配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查；（4）负责临床用血的技术指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范；（5）参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
三、医院临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。
四、医院加强临床医师输血知识的教育培训，促进医院规范、合理、节约用血，杜绝血液浪费和滥用，依照《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》要求严格掌握输血适应证，控制2U及2U以下的输血，杜绝输“安慰血”、“营养血”；
医院应积极推行成分输血，成分输血比例应达到卫生部规定的要求。
五、临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，做到规范用血、合理用血，节约用血和安全输血；输血申请由经治医师填写《输血申请单》，按要求填写完整，标明输血适应证，上级医师核准签字，交输血科（血库）备血；具体详见《临床输血申请及会诊制度》。
六、临床用血前，经治医师应根据《临床输血技术规范》要求对患者进行输血相关传染性指标检测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
七、用血科室应积极开展自体输血工作，经治医师动员具备实施自体输血适应证的患者施行自身储血、自体输血，或动员亲友互助献血。术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师应做好血液采集和输血过程的医疗监护；对供自体输血用的血液及成分（骨髓和外周血干细胞），暂时不用的，必须妥善保存，其上应注明“仅用于自身输血”，并标明患者姓名、出生年月、性别及病历号、采集日期、使用日期等；手术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施；开展自体输血应由医患双方共同签署《自体输血治疗同意书》；医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。
八、医院制定输血科（血库）发展规划，加强对输血科（血库）内部质量的管理；建立健全输血科（血库）各项规章制度和检测项目标准操作程序，并确保制度及操作规程的落实了。
九、医院建立血液冷链管理制度，实施血液贮存、运输管理程序，建立血液运输温度芯片监控系统，保证血液温度从采供血机构发出至医疗机构整个运输过程处于全程监控中，并逐步建立和完善血液冷链设备的温度监控系统。
十、临床用血由医护人员持取血单（可携带住院病历或能够确认核对患者身份的单据）及专用血液运输箱领取；取血时，应认真核对受血者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、供血者血型、血液有效期、血液的外观以及配血试验结果等各项内容，核对准确无误后，双方共同签字方可发血；发血时，各种不同血液制品应分别放置，输血科（血库）不得为未按规定审批的用血发放血液。
十一、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。临床科室医护人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两名医护人员床旁核对无误签字后，方可进行输血；输血护理记录应包括每袋血液输注开始、结束的时间、输血15分钟及输注过程中有无输血反应等情况；如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录，填写《输血反应回报单》，并返还输血科（血库）保存。
十二、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并及时将血袋送回输血科（血库）在2-6℃冰箱内至少保存24小时。
十三、医院建立临床急救用血制度，在医院临床输血管理委员会领导下，统一调度，确保临床的急救用血。（1）急救用血，按医院规定的绿色通道执行，事后按规定补办各项用血手续；（2）输血科（血库）应积极支持和配合，确保血液供应，要有24小时为临床提供血液的应急能力；（3）与供血机构保持动态联系，掌握血液的储备情况，以便统一调度；（4）在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；（5）积极开展和应用临床输血新技术与自体输血，保障急救用血。
十四、医院建立门诊输血的管理制度和规范化操作流程。对门诊输血患者，医院必须为患者建立门诊输血留观病历，并由医院病案档案室保存。
十五、医院建立临床用血管理考核制度，每月由医务科负责组织对临床科室用血情况的考核，并纳入病历质量考核；考核结果作为评价医生个人工作业绩的重要内容。对没有遵照临床用血管理制度及操作规程执行，或在临床输血过程中由于医务人员过失，造成不良后果的，由医院依据相关规定进行处理。
十六、医院做好输血医学文书的存档保管工作，输血科（血库）对输血申请单、输血反应回报单以及血液出入库、核对、领发的登记资料需保存十年；其他临床用血的医学文书资料随病历保存。
输血科（血库）质量管理制度
一、输血科（血库）是在医院临床输血管理委员会领导下直接实施医院输血管理、监督、检测的临床科室，全面负责血液质量管理工作。
二、建立健全输血科（血库）各项工作制度：（1）各级各类工作人员岗位职责；（2）输血不良反应登记和报告制度；（3）样品登记、各种记录管理和保存制度；（4）血液储存、运输、发放制度；（5）实验室生物安全防护，职业暴露应急制度；（6）差错登记、报告和处理制度；（7）污物处理制度；（8）血液报废制度；（9）仪器、设备使用、管理、保养制度；（10）检验报告结果保密制度；（11）血液及血液成分登记、记录管理和保存制度；（12）工作环节查对、交接班制度；（13）消毒制度；（14）工作人员健康档案及备案制度等。
三、输血科(血库)建立完整的实验和仪器标准操作规程：（1）血液入库、贮存、发放规程；（2）血样采集和送检规程；（3）临床输血检测操作规程；（4）仪器使用操作规程；（5）输血不良反应处理操作规程；（6）应急预案；等。
四、输血科（血库）工作人员应树立高度的血液质量管理和输血安全意识，加强业务技能，认真贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》以及医院制定的《临床用血管理制度》和《输血科标准操作程序》开展工作，保证用血安全。
五、输血科（血库）有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成分的咨询意见或建议，参与指导和协助临床输血和对输血反应的处理。
六、医院统一使用卫生行政部门指定血站供应的血液及血液成分制品；对血站供应的血液做好核查工作；核查内容如下：（1）血站的名称及其许可证号；（2）献血者的姓名（或条形码）、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时间；（5）有效期及时间；（6）血袋编号（或条形码）；（7）储存条件；（8）血袋是否破损、血液是否存在凝块、溶血、气泡等。
血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
七、对入库血液应及时做好登记，登记时必须核对血型、血量、采血时间及血液质量检查，并按血型、种类、时间有序存放在血液专用冰箱内，所备各型血液及血液制品，应有明显标志；定期检查储存血液的质量，发现问题应及时处理。
八、发放血液时，严格执行“三查七对”制度，同时检查血液质量包括外观及内在的质量,对质量不符合要求的血液一律不得出库；各科室应由医护人员取血，并配备专用血液运输箱贮存、运输血液，严格遵守《xx市医疗机构血液冷链管理技术规范》要求；血液发出后原则上不得退回。
九、在接收标本时要认真核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整，号码是否一致。必须保证标本准确可靠，对不符合要求的标本应通知病房重新留取，留样标本应在2-6℃冰箱保存7天以上备查。
十、严格遵守操作规程，配血时,必须检测ABO血型（正反定型）、Rh（D）血型和抗体筛选试验；交叉配血除盐水法外应加做酶法、聚凝胺法、微柱凝胶法或抗人球法等其中一种，对可疑结果应重复检查，并及时向科室负责人汇报，与临床相关科室保持密切联系。
十一、每日检查冰箱温度，同时观察血液质量，严格按照血液有效期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理，避免血液过期。
十二、加强消毒管理，并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3为合格；（4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。
十三、患者输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现输血后感染相关疾病及较严重的输血反应要追踪查因，及时与供血机构联系，做好协调处理事项。
十四、交接班工作有记录；每天下班前，检查室内用电情况，冰箱、冰柜等是否正常；贮血冰箱内严禁存放其他物品。
十五、加强输血科（血库）仪器管理，熟悉各种仪器性能，严格遵守操作规程，每天检查科内各种仪器设备是否完好、正常，并做好登记使用记录；定期检查及校正各种仪器，做好维护和计量工作。
十六、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，符合要求才能用于试验；将室内质控、室间质评作为科室常规化、制度化的质量保证体制。
十七、主动深入临床科室，分析临床各科的用血情况，对临床用血进行动态观察，加强输血质量的管理，保证临床用血的安全。
临床输血申请及会诊制度
为规范医院输血管理，做到科学、合理、安全输血，根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定，结合医院实际情况，特制定临床输血申请及会诊制度。
一、输血申请
（一）申请输血应由经治医师逐项填写《输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血；电话、口头备血无效。
经治医师给患者输血，应符合输血指征。
（二）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液途经传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字；《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。
（三）为配合做好我市医疗临床用血互助金管理的有关规定，经治医师对需要输血的患者应填写用血通知单，嘱患者或其家属办理用血手续。
（四）部分血液制品执行预约制度。如新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞、辐照血）必须提前与输血科（血库）预约，以便输血科（血库）能与血站及早预约、分离、洗涤、分装。
（五）输血科（血库）人员接到临床用血申请单，根据临床用血需求，及时做好血液的预约或储血工作，确保按期发血，储备中如不能满足临床应及时与申请医师联系，共同协商解决。
（六）患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。
（七）输血科（血库）应严格核查相关手续，对合格者给予用血，不合格者退回；临床领取用血时，务必认真查对，一经出库原则上不能退回。
（八）以上未尽事宜，以卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定为准。
二、输血会诊与审核
（一）输血会诊制度是保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，及时使患者得到优质的诊疗措施的重要内容之一，也是保障临床输血安全的重要举措。
（二）临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科（血库），由输血科（血库）医师会诊。
（三）输血科（血库）医师进行输血会诊时，内容应包括患者是否具有输血适应证，并明确输血成分、用血量及输血时间和输血注意事项等，并提出处理意见。对确需输血的由会诊医师签字同意，并由输血科（血库）主任审核后报医务科批准（急诊用血除外）方可用血，对不符合输血规定的，应提出必要的建议，并指导临床科学、合理、规范用血；
急诊用血按绿色通道执行，事后2个工作日内按规定补办手续。
（四）对经输血会诊审核同意的，输血科（血库）应尽最大限度保障血液供应。
（五）《输血会诊单》随病历保存。
成
安
县
中
医
院
输
血
治
疗
同
意
书
姓名：
性别：年龄：
科别：
住院（门诊）号：
输血目的：
输血史：有/无
孕产
输血成分：□红细胞悬液；□新鲜冰冻血浆；□普通冰冻血浆；□血小板；□冷沉淀；
临床诊断：。
输血前检查：ALT：
U/L；HBsAg：性；Anti-HBs：
性；HBeAg：性；Anti-HBe：
性；Anti-HBc：
性；Anti-HCV：
性；Anti-HIV1/2：
性；梅毒：
性。
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血存在一定风险，有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于受当前科技水平的限制，输血治疗仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1．过敏反应2．发热反应3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4．感染艾滋病、梅毒
5感染疟疾6．巨细胞病毒或EB病毒感染
7．溶血反应

8．输血引起的其他疾病
本《输血治疗同意书》在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要，给予患者输注其他血液成分。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意输血治疗，请在下面写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签字。
写明：

。
受血者（家属/监护人）签字：

，
年月日

时

分
医

师

签

字：
，
年月日

时

分
备注：
成安县中医院
自体输血治疗同意书
姓名：
性别：

年龄：科别：

住院（门诊）号：
临床诊断：
拟施手术：
自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血种种弊端的目的。现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一，也是抢救危重患者生命的有效手段。其优点包括：
1．可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；
2．可避免同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性反应等，也可避免同种异体输血引起的差错事故；
3．可避免输入供者淋巴细胞，防止输血相关性移植物抗宿主病的发生；
4．反复采血可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快。
目前，临床可开展的自体输血方式主要包括回收式、稀释式、贮存式、成分式四种。回收式指采用血液回收设备处理患者的失血，然后再回输给患者本人；稀释式指在手术前对患者适量采血，而使患者的血液处于适度稀释状态，所采的血液于术中或术后回输给患者；贮存式指选择符合条件的择期手术患者，于术前若干日内定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时回输给患者；成分式指根据患者病情及手术需要于术前将患者的血液成分分离，并在术中不同时段按需分别回输相应的自体血液成分，以达到一血多用、提高疗效的目的。上述四种方式都有其相应的适应证、禁忌证及各种不良反应，如出血倾向、微栓塞、空气栓塞等；另外，在自体输血施行过程中也可能因疾病本身或现有医疗技术限制而出现相关的并发症及意外风险。
我院医师已对患者的健康状况、病情及手术需要进行了细致的分析和评估，认为患者具备实施自体输血的适应证，并已将实施方案及利弊等相关事宜告知患方。在具体实施过程中，我院医师将严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
在您及家属或监护人已详细了解自体输血治疗的相关情况后，若同意接受以下打“√”方式的自体输血治疗，请在下面签字。
拟施行自体输血方式：1、□回收式
2、□稀释式
3、□贮存式
4、□成分式
患方（家属/监护人）签字：

，
年
月
日时
医

师

签

字：，
年
月日时
备注：
成安县中医院
首
诊
负
责
制
首诊负责制包括医院、科室、医师三级。
病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。
一、医院首诊负责制
（一）凡来医院就诊的病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。
（二）属下列情况可以转诊：
1.非诊疗范围内的病人；
2.病人及家属或单位要求转院者；
3.病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实了好接收医院(指xx大市范围内的接收医院，下同)后方可转院。
二、科室首诊负责制
初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实了好接收医院后方可转院。
（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
三、医师首诊负责制
医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。
（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。
（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。
（五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故的，按医院有关规定追究当事人责任。
成安县中医院
门诊日志管理制度
门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。
一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。
二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。
三、填写内容规范、准确、字迹清楚。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。
四、对已发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。
五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。
六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。
七、传染病管理领导小组负责对医院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。

成安县中医院
临床讨论制度
（一）疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
（二）临床病例(临床病理)讨论
一、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
二、临床病例(临床病理)讨论会，可以一个学科举行，也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
三、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。
五、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。

（三）死亡病例讨论制度
凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。
二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。
三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室《死亡病例讨论登记簿》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。
（四）术前讨论制度
术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。
二、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。
三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。
四、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。
五、经管医师准确将术前讨论情况，主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室《术前讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。
（五）诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度
一、凡诊断不明的疑难危重患者自动出院者，每例须讨论。
二、讨论由科主任主持，科室医护人员参加。
三、经管医师汇报病史，上级医师补充分析，并提出讨论目的。参加医护人员发表意见。主要讨论诊疗过程是否存在不足，抢救是否得力、可能的病因分析等，最后由科主任作总结性发言。
四、经管医师要将讨论结果记录在病程记录中。科室《诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病例记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、简要病情（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、参加人员的发言重点（分行书写）、拟似诊断、记录人及主持人签字。成安县中医院
查
房
制
度
一、急诊科查房制度
（一）科(副)主任每日重点查房一次，当班医师每日上午查房一次，下午上班后、下班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。
（二）晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主管医师或科主任巡视病人，协助处理，并及时准确记录。
（三）上级医师查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、CT片、心电图、化验单等有关检查报告单。查房时，经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。
（四）上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
（五）急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。
（六）主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。
二、三级医师查房制度
（一）医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制，也可以实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制，但受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。
（二）住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天对分管的病员要进行查房，每日上、下午至少各一次，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。

（三）主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。
主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，危重、疑难及抢救病人要及时查房。每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。查房应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行查房、讨论，确定新方案，应邀参加会诊，决定出院、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。开展教学、科研工作，检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。（四）科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。具体指导下级医师，组织急危重病例的抢救，主持各种病例讨论，介绍同类疾病国内外诊治进展。
（五）各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。三、夜间查房制度
设有总住院医师的医院，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与患者及家属沟通情况。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。

成安县中医院
临床会诊制度
一、科际会诊（普通会诊）
由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。
（一）门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，并在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
（二）病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗方案，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。
二、急会诊
（一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在急诊病历或会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前急诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。病房邀请科室应将住院病历书写完整，做好必要的辅助检查，会诊单书写规范，会诊目的明确，邀请会诊时间须写到几时几分。
（二）无特殊情况下，被邀会诊的医师在10分钟之内到达。
（三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
（四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断处理意见写在急诊病历和会诊单上，对危重疑难病员的诊疗建议应向原接诊医师交待清楚。（五）如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。
（六）如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。
（七）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
三、科内会诊
对三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病例，由经治医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集科内有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
四、院内大会诊
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。申请会诊的科室应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务科。医务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。必要时分管院长参加。主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、外院专家手术、会诊（外院专家会诊、手术指导）
（一）邀请本市院外专家会诊
各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意），填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，上报医务科审批，必要时经业务副院长或院长审批，同意后与有关单位联系。
（二）邀请外地专家会诊、手术指导
邀请本市以外医疗机构的医师会诊或手术指导时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意）后，填写邀请院外专家会诊申请单，经科主任批准，并上报医务科及业务副院长审批，同意后与有关单位联系。
（三）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊或手术指导的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医务科印章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。
（四）有下列情形之一的，科室不得提出会诊、手术指导邀请
1.会诊或手术指导内容超出被邀医院诊疗科目或者被邀医院不具备相应资质的；
2．医院的技术力量、设备、设施不能为会诊或手术指导提供必要的医疗安全保障的；
3.会诊或手术指导超出被邀请医师执业范围的；
4.会诊或手术指导超出各级卫生行政部门规定的其他情形。
（五）会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。
（六）会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作。
（七）会诊结束后，邀请科室应对会诊情况进行详细记录。意见书写在会诊单上，并签名。邀请科室经管医师应将会诊意见记录在病历中。
（八）需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信，带全有关医疗资料，明确会诊目的及要求，陪同病员前往院外会诊。必要时也可将病历资料复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。
六、外出会诊
（一）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科通知相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。
（二）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。
（三）医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。
（四）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入医院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。
（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时被邀医院协助处理。
（七）医师在会诊结束返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将《外出会诊通知回执》交回医务科。
（八）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人根据上述原则处理。次日或节假日后第一天到医务科补办手续。
七、会诊注意事项
（一）会诊科室应严格掌握会诊指征。

（二）经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。
（四）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。
（五）医院会诊管理由医务科负责。
（六）医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
（七）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。
（八）会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。
（九）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适用本办法规定。成安县中医院
手术谈话制度
为维护患者和医院及医务人员的合法权益，切实体现“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度，具体包括术前、术中、术后谈话制度三部分。
一、术前谈话制度
（一）对每一位需要手术的病人，经管医师或手术主刀医师在术前均应向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围及术前准备和预防措施等。同时应详细介绍术中可能发生的意外和危险性，以及手术后可能出现的意外和并发症。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在12小时前完成，要使患者或患者家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书，决定手术与否并签署意见。
（二）重大手术（指疑难、危重、高风险手术），手术主刀医师术前应向患方详细预警告知有关的医疗技术损害情况及预防应对措施。
二、术中谈话制度
术中如遇到病情变化或病情与术前不符，需改变手术方式或中止手术时，均需向患者家属交待清楚并签字同意
三、术后谈话制度
术后24小时内，主刀医师或第一助手应主动向患者或家属介绍手术经过、术中所见、术后诊断及治疗措施，并告知术后的注意事项。医患双方应按规定在手术情况知情书上共同签字。
备注：以上各谈话制度相对应的告知模板详见附件。手
术
知
情
同
意
书
姓名：
性别：

年龄：
婚姻：
手术前（包括介入性诊治）诊断：手术指征：
手术方式、范围：

手术前准备及预防措施：
医学是一门科学，还有许多未被认知的领域。另外患者个体差异很大，疾病变化也各不相同，相同诊治手段有可能出现不同的结果。因此任何手术都有较高风险。有些是能够预见但不能完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师，保证以高尚的医德、医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
一、术中可能出现的意外和危险性：
术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管和神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：术中麻醉意外，术中出血等其它一些无法预测的意外和危险性。
二、术后可能出现的意外和并发症：
上述情况医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能性的手术风险表示充分理解，并全权负责签字同意手术治疗。
患方代表签字：

与患者关系：
主刀医师签字：日期：
分
级
审
批
手术医师：
主治医师：
主任（副主任）医师：
日期：

医院变更手术知情同意书
科别：
床
号：
病案号：
患者姓名：
性
别：
年
龄：
原疾病诊断：
原手术名称（原手术方案）：
现疾病诊断（病理诊断）：
现手术名称（现手术方案）：
变更手术方案的理由：
现手术方案可能出现的风险与并发症：
对上述可能出现的风险与并发症，医生会认真对待，作好充分准备，术中细心操作，努力防范。但任何手术决无绝对安全，一旦发生，务请患方理解。
《变更手术知情同意书》是原《手术知情同意书》的补充与完善。因此，除了因诊断变更而导致手术方案作相应变更外，原《手术知情同意书》中指出的意外、危险性、并发症以及医患双方签字确认的均仍然有效。
患方的意见与要求：
患方签名：
与患者关系：
主刀医师签名：
年

月日
手术情况知情书
姓名：性别：年龄
：
婚姻：
手术日期：
麻醉方法：术前诊断：手术名称：术后诊断：手术过程及术中所见：

术后治疗措施和注意事项：
1、

2、
患方意见：
患
方
签
字
：

主刀医师签字：
日

期：成安县中医院
手术审批分级制度
为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，特制定本制度。
一、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：
（一）IV类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）I类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级：
（一）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
（二）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
（三）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。
（五）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
三、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（医院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）。
（一）住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。
（二）高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
（三）主治医师：可主持II类手术。
（四）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。
（五）副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。
（六）高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
（八）资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
（九）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。
（十）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
（十一）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
四、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
五、
手术审批权限：
（一）常规手术：I、II类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者；III、IV类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。
（二）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。
（三）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。
（四）新技术：根据医院新技术准入制度执行。
（五）重要器官因伤病确需切除的，手术（指截肢、眼球摘除等严重影响功能、外观的毁损性手术）前应报医务科审批、备案。
（六）实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助向患者本人或直系亲属详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由病人和家属决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。
六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
成安县中医院
手术准入制度
为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，特制定本制度。
一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三类以上手术准入资格。
二、实行手术准入评议。由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，再经院专家委员会确认，授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。
三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。
四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3—6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。
五、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。
成安县中医院
围手术期管理制度
为了全面贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，特制定本管理办法。
一、术前管理
（一）术前检查
1.除个别病人需急诊手术外，所有手术病人均需作全面体格检查，检查重点为心、肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。
2.病人术前均需检查血常规、出凝血时间、大便常规、尿常规。血型、传染病四项（乙肝三系、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、血糖。
3.Ⅲ类以上或四十岁以上手术病人，手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能，肾功能、血气分析、血电解质。如有疑似内科疾病者，应请内科会诊。
4.Ⅳ类手术或一般情况欠佳病人，术前应请内科会诊。
（二）术前讨论
1.Ⅲ类以上手术术前报告科主任或副主任以上医师。
2.重大疑难手术、新开展手术或破坏性手术，应在完成术前检查后，由经管医师向科主任提出报告，安排术前讨论，并认真书写术前讨论记录。
3.新开展或破坏性手术应在术前讨论后及时报告医务科，并经主管院长批准或医务科长代批。
（三）术前记录
手术前，经管医师应写术前小结。术前小结的内容包括：术前诊断、手术名称、术前检查（至少要包括重要化验项目及生命体征）、术中可能发生的情况及术后疗效预测、并发症及后遗症等。
（四）术前谈话
1.所有手术病人均要进行术前谈话。
2.术前谈话后应认真书写术前谈话记录(门诊病人应写在门诊病历卡上)。
3.术前谈话记录须由医院经管医生书写，若系进修实习人员书写则须经医院医师签名。
4.术前谈话记录应由病人本人或经授权的亲属签字。
5.遇重大手术或涉及术后影响病人工作生活及经济困难等因素时，或遇有公安、司法、法律等情况时应向医务科或总值班报告。
6.特殊或紧急情况，家属或单位领导不在时，应及时向科主任汇报，并由科主任报告医务科、总值班。
7.除涉及保护性医疗制度外(如癌变、重大致残)，对一些矫形或改善功能手术(如骨折整复、肌腱手术、周围神经手术等)，应向病人本人谈话，并由病人本人签字。
8.术前谈话除详细填写规定项目外，还应重点谈明术后并发症、后遗症及病人治疗预后。
9.术前谈话书写要求字迹端正，不潦草、不涂改。
(五)参加手术范围及手术批准权限
1.住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。
2.高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
3.主治医师：可主持II类手术。
4.高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。
5.副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。
6.高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
8.资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
9.越级手术需报医务科批准。
10.Ⅳ类手术、特类手术、破坏性手术、医院新开展手术、病情严重风险大的手术、无人陪同的急诊手术，有行政干预的手术，其他正、副主任医师或病区科主任认为要审批的手术，均须填写手术审批表并由正、副主任或科主任签署意见，上报医务科，由主管业务院长审批或医务科长代批。
(六)手术通知单
1.手术通知单应在手术前一天上午送往手术室(急诊例外)。
2.紧急手术通知单应当面送交手术室护士长或值班人员。
3.手术通知单一律由医院医师签发。对非经医院医师签名的手术通知单，手术室不得受理。
(七)手术安排
1.手术安排由手术室护士长执行。
2.若安排困难需要停刀时，护士长应及时(至少在术前12小时)
当面与有关科室负责人(或手术医师或经管医师)协商。
3.急诊病人应优先安排。护士长应保证紧急手术及时进行，不得借故推诿或拖延时间。
(八)麻醉人员安排
1.麻醉人员由麻醉科主任或委托的上级医师安排。
2.每例手术均须由医院麻醉师进行麻醉，进修实习人员不得单独执行麻醉操作及管理。
3.麻醉科主任应至少在术前
12
小时把安排情况通知麻醉人员。
4.麻醉人员应做好术前的随访工作，必要时应及时与手术主刀医师或经管医师协调麻醉方法。
(九)手术病人接送规定
1.手术病人一般由手术室卫生员负责从病区接到手术室，如遇急重危病人应由手术室护士(巡回护士)陪送。已通知病危的手术病人应由病区经管人员陪送到手术室，并与手术室工作人员做好交接班工作。
2.手术室工作人员一律凭手术通知单接手术病人。
3.病人所在科室当班护士应在接到送病人通知后，仔细核对床号、姓名、诊断、手术名称，并做好术前必要的工作(如术前用药、检查病人衣帽)，同时将病人有关资料与病人一并交给手术室人员。
4.手术室巡回护士在病人送到手术室后，再次核对病人姓名、床号、手术名称，并安置好手术体位。
5.危重病人(包括高热、休克、烦躁等)或神志不清病人进入手术间后，巡回护士应坚守岗位，不得离开，直至手术结束。
6.麻醉人员在进行麻醉前应重新核对病人姓名、床号、诊断、手术名称，核对无误后填写麻醉单。
二、术中管理
（一）坚守岗位
1.手术病人麻醉开始后，麻醉人员就应坚守岗位，不得离开，直至病人麻醉结束，神志清醒。
2.手术开始后，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。
3.手术结束后，在病人未离开手术室前，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。
4.手术结束后，由麻醉人员或手术医师共同商议决定病人是否可送病房。
（二）术中意外及处理
1.病人进入手术室前，经管医师或护士应通知直系亲属在病区等候，不得离开。
2.术中发生意外情况或需改变手术方案时，应立即报告上级医师或所在科室主任，由上级医师或科主任决定是否告诉家属。
3.遇到特殊情况时，须向病人家属重新谈话并签字，必要时可允许病人家属进入手术室，但应征得手术室护士长同意。
4.手术病人在手术室发生病情突变或生命危险时，应立即报告手术室护士长及麻醉科主任，并立即组织人员全力抢救，同时在
30分钟内报告医务科。医务科接到报告后应立即前往手术室并决定是否报告院领导，如抢救无效决定放弃治疗前应与手术医师、手术科室主任、麻醉科主任及医务科共同决定停止抢救。
5.手术中手术者发生困难需求助上级医师或其他医师时，被邀者应立即前往。三、术后管理
（一）手术病人送回病区
1.手术结束待病人完全醒后，一般病人由手术室巡回护士陪送病人回病房，重危、Ⅳ类手术或全身麻醉病人由麻醉人员护送。
2.手术病人到达病区后，巡回护士或麻醉师应详细向病区工作人员交接班。
3.病区护士在接到手术病人后，应详细查阅术中情况、术后医嘱，并诊视病人，同意交接后即在交接单上签名，并护送病人到病床，此时手术室护送人员方可离开病人。
4.在护送过程中或病人到达病区未交接前，如果病人发生意外情况，手术室护送人员应立即投入抢救，并同时通知病区值班医生，共同进行抢救，未脱险或经得病区医师同意，手术室护送人员不得离开病人。
5.凡术后需立即进行拍片复查等辅助检查的手术病人，手术医师应陪同手术室人员到检查科室。病人未到病房前，手术室护送人员及手术医师均不得擅离职守(病人从手术室送往辅助科室检查这段时间以手术医师为主，检查后送往病区途中以手术室人员为主)。
（二）术后观察
1.Ⅱ类以上手术病人，术后均应列入Ⅰ级护理。
2.Ⅱ类手术病人术后回病房后应常规测血压、脉搏、呼吸一次；椎管内麻醉术后常规测血压、脉搏、呼吸、体温四次，间隔一小时；特殊情况按医嘱执行。
3.手术医师或经管医师对当天手术后病人至少应作一次常规巡视，并作术后记录，特殊情况应多次反复诊视。
4.值班医师夜间查房时应重点诊视当天手术病人，并作记录。
5.对术后24小时内病人，当班护士应在病人一览表上作出鲜明标志。
6.允许病人家属陪伴术后病人：Ⅰ～Ⅱ类
1～2
天；Ⅲ～Ⅳ类
3～5
天。病情需要另行考虑。
成安县中医院
病案管理制度
一、医院病案统计室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管，急诊观察病案由观察室保管。
二、病案统计室工作人员每天收集病案，在病区依序整理的基础上，对病案进行复核、整理，将符合要求和稍加整理就符合要求的病案装订成册，及时做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作。
三、病案统计室工作人员要将不符合要求的病案及时反馈给各病区的病案质量专管员，在两周内病区完善后，再及时收回，并做好登记、签名手续。
四、每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次，对到期或超期未还者进行催讨。
五、建立病案归档奖罚制度。住院病历应在病人出院后5个工作日内送交病案室，节假日顺延。
六、建立医院病案质量管理、病案借阅、复印等规章制度(另订)。
七、住院病案原则上保存30年。

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病案借阅制度
一、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，阅后按期归还，一般每次借阅不得超过20份，借期不得超过1个月。
二、进修、实习生必须持有带教医师或病区主任签名借条，方可借阅。
三、非医务人员一律不得借阅病案。
四、需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不得超过两周。
五、住院病案一般不准外借。特殊情况需经公安、司法部门或上级主管部门证明，经医务科批准方可借阅、摘录或复印，摘录或复印件须经病案室盖章。
六、借阅者对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。成安县中医院
病历质量管理制度
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责：
（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
（一）病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
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术前必备医疗文书制度
一、急诊手术必备医疗文书
（一）首次病程录。
（二）血常规、出凝血时间、血糖、血电解质等检查单。
（三）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。
（四）术前小结、手术同意书（包括主刀医师签名和患方签名）。
（五）麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书（包括手术医师、麻醉师签名和患方签名）。
（六）其他所需的各种知情同意谈话单。
（七）手术医嘱。
（八）备血患者须查血型、肝功能及传染病八项（乙肝三系、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）。
二、择期手术必备医疗文书
（一）入院记录。
（二）首次病程录。
（三）术前主刀医师及上级医师查房记录。
（四）手术医嘱。
（五）血常规、血型、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、血电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。
（六）择期手术疾病诊断和鉴别诊断需要的其它检查单（如
B超、拍片、CT、MRI、胃肠镜、支气管镜、穿刺检验等报告单）。
（七）术前小结、麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书（包括手术医师、麻醉师签名和患方签名）。
（八）其他所需的各种知情同意谈话单。
（九）重大、疑难手术审批单（与准入相对应）。
（十）重大、疑难、多科、新开展手术（与准入相对应）须有术前讨论记录。
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运行病历管理制度
一、准入制度审核：运行病历中必须明确病历书写者、治疗操作者、值班人员等应具备相应的权限和资格；临床所开展的诊疗项目规范，新项目经医院审批备案。
二、病历书写时效性：入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。符合《病历书写规范》的要求。上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。
三、医嘱的规范性：医嘱单上检查、化验等名称书写准确规范，医师签名规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容对应，病程记录及时，抢救记录到位。
四、知情同意制度是否落实了到位：主要检查在72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗及特殊药物、植入材料、＞200元的医用材料的使用等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》。各类《知情同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。
五、辅助检查的合理性：各种辅助检查结果及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，病程记录中要及时说明；检查报告，特别是阳性结果及时记录分析，及时进行处置。
六、三级查房制度：各级医师在规定时间内进行查房，查房记录书写完整，双休日、节假日期间查房情况也要及时书写，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
七、加强对重点病人的管理：加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人及时转入重症监护病房。
八、发现的问题及时由医务科及时反馈给科室医疗组，尽可能的将缺陷落实了到当事人，立即整改，一份医务科存档，进行统计分析，落实了整改方案。

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医疗证明文件管理制度
医疗证明包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明。?
一、开具疾病证明和病假证明具体要求：
（一）具有执业医师资格且在医院注册的医师，有权开具疾病诊断意见书。用于申办麻醉卡的疾病诊断意见书须由主治以上任职资格并获得麻醉处方权的医师签字并加盖处方章。门诊患者一般不开疾病诊断证明，诊断写在病历上。若医疗单位或患者单位需要时，对诊断已明确的患者也可开具诊断证明。
（二）医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病诊断意见书。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权，滥用疾病诊断意见书；不得伪造疾病诊断意见书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病诊断意见书。
（三）原则上疾病诊断意见书必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书代办，疾病诊断意见书须由执业医师签字，经门诊办公室或医务科审核盖章后方能生效。开具疾病诊断意见书的医师应对所作出的诊断负法律责任。
（四）病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短：（1）
一般疾病一周以内；（2）严重、慢性疾病一个月以内；（3）严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等可酌情延长至二～三个月；（4）急诊病人或不能明确诊断者3天以内。
（五）凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断意见书和病假证明，主管医生须凭医院原始病历及有关部门出具的补办证明才可办理，并注明“补办”字样及补办时间，并经医务科审核盖章后生效。
（六）疾病诊断意见书的领取与管理
1.凡已取得执业医师资格且在医院注册的医师，可在医务科登记领取《疾病诊断意见书》。
2.已领取的疾病诊断意见书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。
3.严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。
二、死亡证明：病人死亡后由病人的经管医生负责填写居民死亡医学证明书，各项内容必须如实填写完整，此为居民死亡医学证明第二联，交给死者家属去防保科开具居民死亡医学证明三联单，防保科按规定将第三、第四联交死者家属。节假日或夜间在总值班处办理相关手续。
三、转院证明：医院门诊、住院的病人转外地检查治疗一律须经副主任及以上职称医师或科主任同意后，由经管医师开具转院证明或疾病诊断意见书，到医院指定的管理部门办理审核手续后方可转院。
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知情谈话（医患沟通）制度
为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合实际，制定本制度。
一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。
二、医患沟通的时机
（一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。
（二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。
（三）主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署《入院病情告知书》。
（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通
。
1.患者病情变化时，尤其是危、急、重症患者疾病变化时。
2.各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞５天的激素治疗。
3.诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时。
4.贵重药品使用前。
5.发生欠费及影响患者治疗时。
6.术前和术中改变术式时。
7.麻醉前（应由麻醉师完成）。
8.对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
（六）沟通时细节要求
1.《入院患者须知》
住院患者均应填写（入院当即完成）
2.《入院病情知情书》
住院患者均应填写（入院72小时内完成，）
3.《知情选择书》
凡患者选择本人的，由患者签字。其各项医疗活动同意书可由患者本人签字；如患者选择授权方式的需要加填《患者授权书》。
4.《有创诊疗操作知情同意书》
凡有创诊疗操作的应事先征得患者或家属同意并签字。
5.《手术知情同意书》
凡手术患者均应填写，表中没有提到的专科情况，临床医师根据病情不同，可以在空白处用钢笔再写上，所谈及的内容均应事先征得患者或家属同意并签字。
6.《手术情况知情书》
凡手术患者术后临床医师应告知患者或家属，由患者或家属签字。
7.《术中告知》
手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可进行。
8.《输血治疗同意书》
凡输血患者均应填写，并征得患者或家属同意签字。
9.《放射治疗知情同意书》
凡放疗患者放疗前均应填写，并征得患者或家属同意签字。
10.《住院自费用药或大型设备检查同意书》
公费、医保及医保参照者，应用前均应填写，并征得患者或者家属同意签字。
11.《肿瘤化疗知情同意书》
凡肿瘤患者化疗前均应填写，并征得患者或家属同意签字。
12.《高值医用耗材、内置物植入知情同意书》
凡使用单价200元以上医用材料或内置物植入时均应填写，并事先征得患者或家属同意签字。
13.《自费、进口或贵重药品告知书》
根据病情取得患者或家属同意签字，医疗组提出申请，科主任、分管院长逐级审批。
14.《麻醉前谈话》
由麻醉科医师在麻醉前进行，并征得患者或家属同意签字。
15.《重大手术或破坏性手术前谈话》
由手术医师及科主任谈话，经患者或家属同意签字后交医务科及分管院长签字，备案。
16.《入院后诊疗知情告知书》
入院后在诊疗过程中出现病情进一步变化发展，甚至恶化，或诊断需要修正，治疗方案需要明显调整，预后又需新的交待，应及时告知患者或家属同意签字。
17.《大剂量或长疗程激素治疗告知书》
若激素用量超过常规剂量或用药时间超过3天（含3天），均需向患者或家属告知激素的副作用，在征得患者或家属同意签字，才能应用。
18.《抗病毒药物告知书》（如拉米夫定、阿德洛韦等）在乙型肝炎的抗病毒药物治疗前，必须向患者告知用药方案。可能出现病毒变异及耐药性的产生等情况，征得患者或家属同意签字后才能使用。
三、医患沟通的内容
（一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。
（二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施，医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。
（三）在诊疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
（四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。
四、医患沟通的方式
可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。
（一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。
（二）在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
（三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，责任医师应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。
（四）如已经发生纠纷的病人，应由主管的副主任医师或主任医师重点沟通。
（五）当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
（六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医师之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑惑。
（七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。
（八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实了病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。
五、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
（一）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。
（二）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费情况及患者、家属的社会心理状况。
（三）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强调对方立即接受医生的意见和事实。
六、医患沟通的记录
（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。
（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际内容、沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
七、医患沟通的评价
（一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。
（二）因未被要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发的医疗纠纷，医院从经济或行政方面给予从重处理。
八、沟通的具体制度
（一）知情选择制度
1.对按照有关规定需要取得患者方面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。
2.为避免对患者产生不利后果，患者可以选择以授权方式行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。但患者必须事先填写患者授权书，被授权人必须填写愿意接受授权的同意书。一经授权，被授权人之行为视同患者本人知悉与同意。
3.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。
4.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。
5.抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医务科科长或总值班签字。
（二）入院病情告知、签字制度
1.病人自入院当天后的72小时内，经管医师必须与患方进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面形式在入院病情知情书上记录并签字。
2.记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项等。
3.3天内手术的病人，可以以手术前谈话告知记录代替入院的病情告知。
（三）诊疗知情告知
入院后在诊疗过程中出现病情进一步发展变化，甚至恶化或诊断需修正治疗方案，及需要明显调整治疗方案，预后预测又需要新的交待，均应及时告知患者并签字。
（四）手术知情告知
对需要手术的患者，经管医师或手术主刀医师在术前应当向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围、术前准备及预防措施等，同时还应详细介绍术中可能发生的意外和危险性、手术后可能出现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在12小时前完成，使患者或家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书、决定手术与否并签署意见。
（五）麻醉知情告知
麻醉人员应在手术前一天到病房详细了解病人的情况（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各种检查结果），制定麻醉方式，向患者或家属交代麻醉中或麻醉后可能出现的意外和并发症，取得患者或家属的签字同意。
（六）术后知情告知
指参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过。病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患者签名、医师签名等。
（七）特殊检查、治疗（特殊用药）知情告知，新技术开展告知。
指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗新技术开展告知是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
2.由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者可能产生不良后果的危险的检查和治疗。
3.临床试验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术前谈话。
4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
5.大剂量或长疗程激素治疗告知。
6.乙型肝炎抗病毒药物告知。
7.放、化疗治疗告知。
8.术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书。
（八）输血治疗前谈话
输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输血成分等情况，并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。要认真履行输血治疗同意书的内容，在征得患方同意并签字后，方可输血。对无陪护家属且丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者，按“绿色通道”有关规定，办理输血手续。
（九）自体输血治疗告知
自体输血前，经管医师应向麻醉科申请，由麻醉科医师向患方介绍自体输血的方法（等血液稀释自体血回收），临床诊断，输血目的等情况一并向患方介绍自体输血的优缺点，认真理解自体输血治疗同意书的内容，在得到患方同意并签字后，方可输血。
（十）高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话
医疗过程中高值耗材、贵重药品或特殊用药时，应在使用前与患方沟通，征得患者同意并签字。享受公费医疗、大病统筹、医疗保险等的病人住院，因治疗需要使用自费项目（包括自费用药品、自费材料、自费检查及治疗等），经管医师应先向患者或家属详细介绍使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病员使用自费项目协议书上签字后，方可执行。门诊病人使用自费项目，也必须先征得患方同意方能使用。
（十一）有创诊疗操作前谈话
对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作（包括重要脏器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等），操作医师在术前应向患者或家属详细交待诊断、拟行诊疗操作的名称、指征、目的及诊疗操作过程中及可能出现的意外。并发症及防范措施，认真填写有创诊疗操作知情同意书，并由操作医师和患方家属签字。

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自动出院病人管理制度
对年满18周岁且具有完全民事行为能力的病人（或病人的监护人），拒绝医院的医疗服务，要求离开医院或病情不宜出院而病人或家属要求放弃治疗自动出院者，医生要加以说服劝阻，告知病人或家属自动出院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果。经劝阻无效，仍然坚持离开医院，病人有权选择自动出院。
病人自动出院由主管医师批准，并在病历中记录清楚，病人或家属必须在病历中签名承诺自愿承担自动出院所带来的风险和后果，方可按自动出院办理出院手续。
主管医师在出院小结上注明自动出院。对诊断明确的自动出院者，主管医师应在出院小结上注明自动出院的原因；对诊断不明的自动出院者在病历中应有病例讨论记录。
成安县中医院
交
接
班
制
度
一、住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情稳定后，方可以交给值班医师。
二、各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交接班，还应重点书面交班。
三、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。成安县中医院
工作管理制度
（上班制度）
一、上班医师必须准时上班、不迟到、不早退。
二、门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需要离岗时，应向门诊办公室主任或门诊组长或者护士请假，并妥善安排好就诊病人。
三、病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后再次对所负责的病员进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危病人交接班记录。
四、上班时，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向。
五、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。
六、病区各级医师如由于擅自离岗而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成的后果严重程度追究当事人责任。
七、医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合。
成安县中医院“值班制度”
一、各科室排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式二份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
二、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方后方可独立值班。
三、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，须完成首次病程记录。
四、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责科室各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师或经管医师会诊和处理。
（一）医院实行一线、二线、三线值班制。不具备条件的科室可以实行二线医师值班负责制。原则上一线值班为住院医师及经医务科备案已获得本院处方权的进修医师，二线值班为主治医师，三线值班为副主任医师以上人员。一线值班人员不够的科室，科室的主治医师及副主任医师以上人员都可以值一线班，医院二线值班及三线值班可由医务科统筹安排。
（二）各科室根据实际工作需要和技术人员构成情况，决定安排一线、二线或三线值班。
（三）一线、二线班均须住病房值班，三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通，二线班医师值班时应带领一线班、进修医师及实习医师查房，巡视所管病区。
（四）三线班接班后巡视病房一次，并听取二线班医师汇报，做到对危重抢救病人心中有数。
（五）三线夜间或节假日家中值班时，不得擅自去他处，如有事离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。
（六）值班医师在交班时间前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。
（七）值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。
（八）值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及检查、书写病历，并予必要的医疗处理。
（九）各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊室。值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交待去向，以保持联络。听到呼叫后5分钟内必须到岗。如遇到特殊情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐，值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士。
（十）各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。
（十一）凡配有手机的值班人员，上岗前必须试机，确保手机无故障。因工作暂时离岗，除标明去向外，离岗不到而影响工作的，追查手机值班人员的责任，并承担后果。
（十二）值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定记入值班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。
成安县中医院转科、转院管理制度
一、转科
（一）凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后才能转科。
（二）转入科室对转科患者应优先安排床位，及时转科。
（三）如系危重症患者，转入科室应按急诊要求尽快解决床位。如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班（或经管医师）做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录。
（四）患者转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后向电脑发送。同时电话通知转入科室准备接收，可行走的患者由医务人员携带全部病历资料护送患者到转入科室。须用轮椅或平车的转科患者须派医师或护士随同前往，并做好交接工作。
（五）转入科室应按照转入患者接收，及时开出转科医嘱。转科前医嘱全部停止。
（六）转科后终末消毒同出院患者。
二、转院
（一）转往他院
1．凡因本院技术或设备条件限制不能解决的疑难、危重病例，需转至外院检查治疗的患者，在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，一律须经副主任以上职称上级医师和科主任同意后，由经管医师开具转院证明或疾病诊断意见书，根据不同情况，到医院指定的管理部门（医务科或医保管理小组，班外时间报总值班）办理审核手续后方可转院。
2.病情危重病人的转院应上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案，并由医务科或总值班与转入医院（xx大市
范围内）联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。转院必须严格掌握指征，生命体征不稳定的患者不予转院，应暂留院处理，待病情稳定后再转院。
3.转院的费用结算及手续与出院相同。
4.患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如住院志、辅助检查、化验单、出院小结以及转院介绍信等。
5.患者转院时，如有需要，由原经管科室酌情派医护人员随救护车护送。
6.因各种原因主动要求转院的患者，先按自动出院办理出院手续。患者本人或家属要在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。转院手续由其患者本人、家属或单位自行联系解决。
7.医保患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。
8.转院患者的终末消毒同出院患者。
（二）转入他院
1.要求转入他院的患者，须经他院会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。　　
2.转入手续与住院相同。

成安县中医院
双向转诊制度及流程
为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。

一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院，由下级医院完成后续康复治疗。
二、
建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。
三、双向转诊要与上下级医院保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。
四、我院负责接收各乡镇卫生院转诊的患者，上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，乡镇医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。转诊预约专线电话0310-7217120。
五、根据患者病情需要，科主任认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。
六、转诊流程

（一）转入病人
接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药，需住院者优先安排。

（二）转出病人
根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍及《双向转诊单》，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。符合下转条件者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写《双向转诊单》，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。

七、双向转诊需具备的条件
（一）转上级医院条件
除急诊抢救外：
1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者。
2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例。3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人。
4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。（二）转下级医院
1、各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期。
2、诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者。
3、手术愈合后需要长期康复的患者。
4、老年病人护理和照护。
5、心理障碍等精神疾病恢复期可以在乡镇卫生院进行恢复性治疗的患者。
6、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。
八、加大宣传教育力度，使医务人员明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。
九、向转诊上下级医院进行沟通，加强联系改进转诊协调配合能力。
十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。2112年7月5日
成安县中医院
住院患者转科、转院制度
一、符合下列条件之一者可办理转科手续。
1、本科治疗不能满足,需要到专科科室进行治疗者。如内科患者需做骨科手术等。
2、住院期间突发其他急性病症，如骨科患者突发心肌梗死等。
3、其他情况需转科治疗的患者。
二、符合下列条件之一者可办理转院手续。
1、患者患有本院不能提供医疗条件的病种，如精神类疾病，某些特定传染病等。
2、急诊入院的享受医疗保险的患者需转往定点医院继续治疗者。
3、医保规定的其它可转院情况。
4、其他情况需转院治疗的患者
三、转科程序。
1、患者转科前需经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生开出转科医嘱、书写转出记录，通知入院处等，按联系的时间转科。
2、转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待有关情况。
3、转入科室及时对患者接诊检查，书写医嘱及转入记录。
四、转院程序。
1、符合条件的转院患者转院前需经所在科室科主任同意，主管院长签字批准，报医科审批备案，并协助联系转院事宜。2、特殊患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务科批准，涉及医保病人应根据医保相关规定执行。3、不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为身体状况耐受的，需经科主任同意后方可办理出院手续后,自行转院。4、如认为病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管医师应报科主任同意后，与患方签订《知情同意书》(此《知情同意书》纳入病历中)，告之其基本病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续。
如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况记录在病历中并上报医务处，以确保最大程度的医疗安全。
5、符合转院条件的患者，其转院应事先与转往医院联系，在确保转往医院确有接收能力的前提下，本院开始进行各项转院事宜的安排。
6、医保病人转院按医保相关规定执行。
7、转院事宜的安排。
①主管医师负责书写患者病情摘要，并记录在病历中。
②确定转运过程中的基本措施：
a
危重病人生命体征的维持：需配备必要的医疗设备及抢救设备，如呼吸机、抢救箱等。
b
传染病人的转运：应在医务处、感染办指导下落实了各项消毒隔离措施。
c交通转运工具的落实了：医院可提供患者必要的运输工具(救护车)，救护车的安排与车队联系落实了，必须确保车辆运行状况良好及消毒卫生情况的达标。
d
根据病情确定一名(或数名)临床经验较丰富、技术水平较高的医师陪同，进修、实习医师不得承担此类任务。
e应确保与转往医院的交接程序：明确接诊部门、人员、手续以避免由于程序不畅给患者带来不安全因素。③危重病人转院前由主管医师负责向患者监护人交待病情、途中可能遭遇的危险及院方对病人实施的各项保护措施，交待内容写入《知情同意书》经双方签字确认纳入病历。
④以上各项安排妥善后由主管医师安排办理各项转院手续。
⑤实施转院过程：
a
途中陪同医师应尽职尽责以确保患者安全。

b
途中如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施救护，并及时联系院方及转往医院求得救助。
c
陪同医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并处于连续治疗状态中方可离开。
2011年1月15日
成安县中医院
住院病人管理制度
１．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
３．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
４．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。
５．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
６．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
７．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
８．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。
９．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

10．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。11．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
成安县中医院
夜间、节假日门诊工作制度
为方便白天无暇看病的患者和紧急赶来的患者就诊，开辟夜间门诊，特对夜间门诊做出如下管理规定
。
一、鼓励医师从事夜间门诊，出诊医师职称是主治以上的资深医师和专家。
二、夜间门诊各专业医师实行首诊负责制，热情接待患者，认真为患者诊治。如需住院，出诊医师应与相关科室联系，落实了好接受科室。
三、出诊医师应处理好手术、病房值班、个人专家门诊的关系，按时出诊，如请假，须提前报告门诊办公室，同时须委托同专业同级或更高职称专家替诊。
四、出诊医师违反规定，未按时出诊或因在诊疗服务过程中有违规行为，造成病人投诉，影响医院形象和声誉的，取消出诊资格，并按医院有关规定予以纪律处分和经济处罚。对工作突出的夜间、节假日门诊医师，給予相应奖励。
五、为临床诊疗需求，医技检查科室，药房配合夜间门诊开放相关窗口。

首问负责制度
1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐

心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。
4、具体要求：
（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；
（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；
（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；
（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

医患谈话制度
1、医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
2、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。
3、第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并记入病程记录。
4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。
5、第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。成安县中医院
医疗缺陷管理制度
一、医疗缺陷的定义：
医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。
二、医疗缺陷的内容
重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实了和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。
（一）医疗核心制度：
1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。
1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；
2）每周主任医师查房少于1次；
3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求；
2、首诊负责制：落实了“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。
1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；
2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；
3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；
3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。
1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；
2）“需会诊”在接到通知后24小时内未到达；
3）会诊医师不具备规定的资格；
4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。
1）死亡病例未讨论；
2）讨论时间超过规定期限；
3）病历中缺讨论记录；
5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。
1）7日内未进行科内会诊或科间会诊；
2）病历中缺会诊讨论记录；
6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
1）危重患者未进行书面交接班；
2）未坚守工作岗位，出现脱岗；
3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）；
4）交接班存在漏交或漏接情况；
7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。
1）有医嘱而无检查报告单；
2）有检查报告单而无医嘱；
（二）围手术期管理制度
1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写《大手术审批报告单》。
1）手术未进行术前讨论；
2）病历中缺术前讨论记录；
3）上述手术未填写《大手术审批报告单》报告医务处；
4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；
2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。
1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；
2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；
3、术中及术后管理制度
1）手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；
2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；
3）术后三天内未每天记病程录；
（三）病历质量管理
1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次：
1)
首页医疗信息未填写；
2）传染病漏报；
3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；
4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；
5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师签名确认；
6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；
7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；
8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；
9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；
10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名；
11）危重患者通知缺患者或授权人签名；
2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。
1）死亡病例缺死亡讨论；
2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；
3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；
4）危重患者缺抢救记录；
5）病历记录有误导致严重差错事故；
（四）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。
1、未在规定时间内发报告；
2、出现漏诊或错误报告；
3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。
三、医疗缺陷管理体系
（一）组织管理：
在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。
1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。
2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。
3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。
（二）管理模式：
1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。
2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。
四、医疗缺陷的监督管理办法
1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20％，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。
2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。
一是定期现场检查。医务科每月组织院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15％），检查结果登记记录。
二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。
3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。
4、医疗投诉和纠纷管理??在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。
1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。
2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织有关专家对案例进行分析及判定。
5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。
6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。
五、奖惩办法
医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。
1、个人绩效状况挂钩
首次缺陷扣除绩效工资50元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资200元并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资500元，全院通报。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动1个月，期间只发放基本工资。
经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定的奖励。
2、科室评优和科主任考核
科室年累计超过3次缺陷，扣除科主任绩效工资100元。科室年累计超过5次缺陷，扣除科主任绩效工资300元。
成安县中医院医嘱制度
１．下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
３．医嘱要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
7、医院对各级医师和护士建立了严格授权体制，严禁任何人将自己权限转让他人使用，严禁任何人使用他人权限。权限的变更，需质量管理委员会批准。

8、奖惩规定(1)、严格执行本制度，避免差错事故发生的典型事例，奖励当事人100元。
（2）、下达与执行医嘱使用他人权限的，处罚责任人100元。并进行通报批评。
（3）、违反本制度其他规定的，处罚责任人50元。

9、本制度自2011年9月18日起执行。
2011年9月8日成安县中医院
三级医师查房制度?
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。??
一、查房频次及时限?
1、科主任、副主任医师查房???每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。?
2、主治医师查房??对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实了诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。?
3、住院医师??对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。????????
二、查房基本规范?
???????1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。?
???????3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。????????4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。?
???????5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。?
???????6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。????????
三、查房内容要求?
1、主任、副主任医师查房?：?应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。?
2、主治医师查房??：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。?
3、住院医师查房?：要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。?《医疗质量管理制度汇编范本》出自：卡耐基范文网
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