2023年医保上半年工作总结范文九篇

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工作总结是做好各项工作的重要环节.通过它,可以全面地,系统地了解以往的工作情况,可以正确认识以往工作中的优缺点;可以明确下一步工作的方向,少走弯路,少犯错误,提高工作效益。以下是小编整理的2023年医保上半年工作总结范文九篇，欢迎阅读与收藏。

2023年医保上半年工作总结1

　　一、半年度医保基金运行情况

　　(一)职工医保基金运行情况：截至5月底，职工医保基金收入1.9553 亿元(含生育);支出 1.9126 亿元,比上年同期1.8932亿元增加1%。基金累计结余 1.8317 亿元(其中，统筹基金结余-8933万元，个账结余2.7250亿元)。

　　(二)城乡居民医保基金运行情况：截至5月底，城乡居民医保基金收入 2.6374 亿元(其中缴费收入1.0611亿元，财政补助 1.5739亿元);支出1.7133亿元，比上年同期2.1668亿元下降21%。城乡居民医保基金累计结余 1.3761 亿元(截至5月底应付未付市一卡通 6029万元)。

　　二、上半年工作开展情况

　　(一)提升医疗保障待遇水平，公平医保建设积极推进

　　一是市级统筹稳步推进。根据市基本医疗保险市级统筹领导工作专班要求，联合财政局、卫健局等5个部门，迅速成立了工作专班，下发了《关于成立县基本医疗保险市级统筹领导工作专班的通知》，明确工作职责，5月制定《县医保市级统筹工作方案》，并同步完成各项医保政策梳理分析，积极会同县财政局，开展全面做实医保市级统筹后基金情况测算，为下步医保市级统筹基金分担机制提供数据支撑。

　　二是保障待遇大幅提升。2021年1月1日将城乡居民医保县内定点医疗机构的最低报销比例自25%提高至35%，统一职工和城乡居民医保年度列支限额，分别由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增设城乡医保门诊300元起付线，大病保险、医疗救助、生育保险等险种已于市一致，不再保留差异性政策。

　　三是全民医保成果巩固。紧扣“全民医保”目标，贯彻“以人为本”理念，持续关注重点人群，确保符合参保条件人员应保尽保。截至目前，2021年全县基本医疗保险户籍人口参保人数45.36万人,户籍人口参保率达到99.64%。

　　(二)完善医疗保障制度体系，精准医保建设有序起步

　　一是健康补充保险顺利推广。自1月开始，我局积极做好“西湖益联保”推广工作，加大宣传力度，倡导全县群众参保，指导承保公司人员培训、场地安排、资金管理和支付等工作。全县共有23.15万人参加“西湖益联保”，参保率达66.68%，居全市第一;截至5月底，全县累计赔付741人3527人次，赔付金额达684.41万元，群众健康得到有效保障，有效防止因病致贫、因病返贫现象发生。

　　二是落实困难群众应保尽保。根据省市文件精神，做好困难群众基本医疗保险参保工作，确保完成我县符合条件的困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率达到100%的工作目标。自2021年5月起，通过省大救助信息系统，主动获取困难群众动态变化清单，及时维护参保人员持证信息,做好未参保人员参保动员工作，确保“不漏一户、不少一人”。截止目前，全县在册特困593人，低保12722人，低边5190人，除17个外地户籍人员不符参保条件外，其余均100%参保。

　　(三)深化医药服务制度改革，赋能医保建设稳步实施

　　一是医疗服务价格改革全面实施。2020年12月31日，《县医疗服务价格改革方案》正式实施，3100个医疗服务项目实行新价格，医疗服务结构进一步优化，改革方案总体运行平稳，全社会舆情稳定。2021年5月，我局会同县卫健局、县财政局联合印发《县医疗服务价格改革考核办法(试行)》，通过第三方监管，开展“控总量、腾空间”考核，以医院承诺为基础，通过压缩不必要医用耗材使用量和控制不必要检查检验，腾出医疗服务项目提价空间，以此净化医疗服务环境，促进医院良性健康发展。

　　二是深化“最多跑一次”改革，进一步简化办事流程，精简申报材料，缩减审核时限，推动医保相关“一件事”办理，探索特病特药备案等事项前置医院端办理，医保经办事项已全部实现“网上办”“掌上办”，有效提高医保服务效率，优化群众办事。截至5月底，医院端办理各类医保事项3865件，线上办理21613件。全面推进“互联网+”医保结算服务，大力推进异地就医结算，全县已有9家医疗机构实现跨省异地就医直接结算。截至5月底，已有282人次在医院端刷卡结算。

　　(四)优化医疗保障公共服务，数字医保建设日趋完善

　　一是积极落实医保业务贯标。做好国家平台和市医保交流平台的定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师信息维护工作，共计完成363家医药机构、1245名医保医师、1190名医保护士、166名医保药师基本信息的审核及编码映射工作。指导督促定点医药机构完成15项业务编码接口改造、目录维护、编码映射等工作。6月1日上线以来，整体运行平稳。

　　二是全力推广医保电子凭证。坚持“线上线下”宣传两手抓，“线上”通过微信公众号、微信群和QQ群等新媒体开展宣传，“线下”邀请支付宝团队来淳培训，积极宣传激活医保电子凭证，在全县23个乡镇便民服务中心、370家定点医药机构张贴医保电子凭证激活流程，营造浓厚宣传氛围。截至5月底，我县医保电子凭证两定机构改造率已达到96.37%(其中二级及以上医疗机构已达到100%)。

　　三是顺利完成“医保卡”换代。积极对接市民卡公司，督促定点医药机构完成第三代市民卡适应性改造工作，协调解决医保卡结算相关问题，全县370家定点医药机构在3月底全部完成系统改造，截至目前三代市民卡运行正常。

　　(五)推进医疗保障运行机制，绩效医保建设高效落实

　　一是DRGs支付方式改革成效初显。紧跟省市医保改革步伐，围绕医保基金安全可持续总体目标，结合县域医共体改革建设要求，扎实推进住院费用DRGs点数付费及床日付费，2020年度全县住院医疗总费用8.87亿元，实际医保基金支出5.73亿元，较上年同比增长1.28%，增长率较2019年(8.97%)大幅下降，预计节约医保基金4300余万元。医保基金的不合理增长得到有效遏制，切实保障了广大参保人员的权益，为医保基金安全可持续运行提供了保障。

　　二是严格执行定点机构管理办法。根据国家医保局文件精神，调整医保定点机构受理条件，严格执行“有进有出”管理机制。截至5月底，已解除协议7家;集中受理医保定点申请6份，其中医疗机构4份，零售药店2份。目前已完成6家医药机构的资料审核、现场查看等评估工作，将在6月底之前提交医保结算管理联席会议审议。

　　三是强化定点医药机构协议管理。一是完成2020年度定点机构年度考核，联合卫健局、财政局和市场监管局对全县医保定点医药机构开展联合检查和年度考核，严格落实考核办法，将年度考核结果与定点医药机构基金决算挂钩。二是不断加强医保智能审核力度，根据医保经办标准化推进进度，制定智能审核规则使用计划，加强扣款力度，促进定点医药机构规范医保服务行为。截至5月底，共审核联网结算医疗费用5.53亿元，审核问题单据数量60.38万条，剔除不合理费用110.88万元。三是2020年度医保基金清算，主动与市信息中心、定点医疗机构进行数据核对、梳理，结合DRGs点数付费计算情况，完成2020年度门诊总额预算清算方案，并下达2021年度预算额及增长系数。

　　(六)提高医疗保障治理能力，法治医保建设基础巩固

　　一是联合打击态势基本形成，按照《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》文件精神，我局与县纪委、法院、检察院建立协作机制，与卫健部门、市场监管部门多次开展联合检查、双随机抽查和专项联系等活动，全县基本形成医保部门牵头，多部门配合，齐抓共管维护医保基金安全态势。上半年，与纪委联合制定了医保线索移交工作机制，5月按规定移交线索1例。

　　二是行业自律形势初步建立，2020年8月，县医保事业促进协会顺利组建。自协会组建以来，积极组织定点医药机构开展自查自纠，自主举办打击欺诈骗保宣讲学习，主动维护医保基金安全。截至5月底，共开展《条例》及打击欺诈骗保学习5场次，培训人次达1000余人次，各定点医药机构自查自纠上缴违规基金达34.62万元。

　　三是公众参与监管意识增强，聘请医疗保障义务监督员参与医保基金使用监督管理，邀请政府执法监督员参与执法，开通群众投诉举报电话。截至6月底共收到群众投诉举报线索3起，查处2例，另1例在核实中，已追回医保基金2.06万元，处违约金3.52万元。

　　(七)扎实开展党史学习教育，清廉医保建设持续强化

　　一是扎实推进党史学习教育。按照“规定动作要做到位，自选动作要出彩”的理念，开展“青年医保人说党史”等活动，组织全体党员干部赴衢州浙西革命斗争纪念馆、中洲北上抗日先遣队纪念馆等红色教育基地开展党史学习教育。制定“三服务”实施意见，把“我为群众办实事”主题实践活动作为党史学习教育的重要内容贯穿始终，今年以来共收集各类问题建议12条，开展各类医保政策宣讲20余次，化解矛盾问题6个。

　　二是扎实做好巡察整改工作。对县委第三巡察组提出的各项问题不折不扣予以整改，对反馈意见中明确指出的具体个案，举一反三，做到了“见人、见事、见处理结果”，目前共提醒谈话3人;新制定制度3项，修改完善制度3项;清退追缴资金48.17万元。

　　三是扎实开展机构自查自纠。严格按照《关于开展承办医保经办服务第三方机构自查自纠工作的通知》要求，以7大类29项问题为重点，以问题为导向，结合实际，对2019年以来的业务办理情况进行全面排查，强化整改，严格业务办理流程，落实医保政策，切实保护好老百姓的“救命钱”，增强全县人民群众幸福感和安全感。

　　三、当前工作面临的困难

　　(一)基金可持续运行压力越来越大。一方面基金增收后劲不足，由于我县经济发展放缓，企业规模明显缩减，劳动年龄段内人员大量外流，参保人数大幅减少，2020年全县参保人数只有36.54万人，较2016年的40.2万人减少了3.66万人;同时人口老龄化加快，我县职工医保职退比从2016年的3.08降低至2020年的2.80.预测，“十四五”时期，我县两个险种参保人数依然呈下降趋势，参保存量“质量下降”与增量“空间有限”并存的问题给我县基金增收带来较大挑战。另一方面基金支出速率明显加快，随着市级统筹不断推进，基本医疗保障待遇水平大幅度提升，将大幅增加医保基金支出。根据测算，若考虑实现特别生态功能建设民生保障和公共服务水平达到市平均水平的要求，按照市第二档筹资标准和待遇给付，将增加基金支出1.56亿元，新增赤字7951万元，当年赤字预计达到1.68亿元。

　　(二)医保服务监管力量相对不足。一方面专职医保监管人员较少。目前，我县医保基金监管专岗工作人员只有2名，面对全县近40万参保人员、370家定点医药机构和上千家参保单位等监管对象，医保监管往往有心无力。另一方面医保经办服务能力不足，伴随着数字化社会改革不断推进，医保服务越来越精细化，距离省局要求的服务办事点到乡、联络员到村，15分钟医保服务圈还有很大差距，目前在职人员也无法满足建设需求。

　　四、下半年工作计划

　　2021年是“十四五”开局之年，下半年，我局将紧紧围绕《实施意见》精神，按照“六个医保”建设目标，坚持以人民为中心的理念，坚持稳中求进的基调，以基本医保市级统筹为主线，以特别生态功能区建设为导向，严管基金、深化改革、惠民利民、提升服务，抓实学习，强化队伍治理能力，切实增加群众获得感、安全感、幸福感和体验感。

　　(一)惠民利民，增加群众获得感

　　一是积极推进基本医保市级统筹。按市局的要求稳步推进落实医保市级统筹工作，合理确定城乡居民缴费档次，配合市局做好基金按照“统一政策、统收统支”的目标，积极与市医保局、市财政局进行对接，配合市局制定基金统收统支及政府责任分担机制初步方案，确保2022年1月1日全面做实基本医疗保险市级统筹。

　　二是夯实基本医疗保险参保工作。持续做好2021年度零星参保工作，重点做好2022年我县城乡居民基本医疗保险参保工作，确保户籍人口参保率达到99.5%以上，保障特困供养、低保、低边等困难人群100%参保。

　　(二)严管基金，增加群众安全感

　　一是开展打击欺诈骗保专项整治活动。继续深入实施打击欺诈骗保“三年行动计划”，做好回头看工作，开展“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”专项整治，落实基金监管存量问题“清零行动”。常态化开展专项治理、巡查检查等工作，持续保持高压态势。积极引导医保医师分会、药师分会建立，组建医保事业协会党建联盟，推动医保领域行业自律。

　　二是做好医保基金可持续运行情况分析。2020年度，我县职工医保和城乡居民医保基金均出现赤字，尤其是职工医保，我县为全省唯一一个当期和累计均赤字的统筹区，为保障基金安全，维护群众切实利益，寻求可持续的基金运行模式，我局委托浙大社会保险研究所何文炯教授团队来淳开展医保基金精算平衡分析，从参保情况、基金收支及结余情况、统筹基金支出发生情况、影响基金收入、支出因素、按病种点数付费工作情况,全方位分析我县医疗保障基金运行面临的形势，存在的主要矛盾和问题，并提出合理化建议和下一步工作安排。

　　(三)深化改革，增加群众幸福感

　　一是深化按病组(DRG)付费改革。根据DRGs支付方式改革要求，指导各医疗机构制定相应的监管机制及配套措施，帮助各医疗机构建立临床路径管理信息和付费系统，推进各医院建立医疗服务过程质量管理体系、医疗风险防控体系及实施临床路径管理，规范医务人员诊疗行为，规范医院病案上传，降低病例分组差错率，控制医疗费用和提高医疗质量的总体目标。

　　二是落实省市药械集中采购改革。按照省市工作方案，2021年将会探索“省级统筹、省市联动、市级联合”的药械集中带量采购新机制，计划每年开展1次省级药品集中带量采购、2次以上市级联汇合中带量采购工作。我县要积极参与，各定点医药机构要主动配合，大力推进“药械采购平台”使用，严格执行公立医疗机构100%政策，鼓励指导社会办医疗机构和零售药店进平台采购，确保省市规定任务保质保量完成。

　　(四)提升服务，增加群众体验感

　　一是全面引导医保电子凭证使用。按照全省“赋能医保”建设要求，全力推进医保电子凭证激活，辖区内参保人员激活率要达到80%以上，医药机构接入率要达到90%以上，实现参保人员凭医保电子凭证在医药机构“一码”就医购药。完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式，推广医保电子凭证、人脸识别等技术应用，争取完成全年使用医保电子凭证结算率要达到20%以上的硬任务。

　　二是全面推进医保业务线上办。在全面梳理医保业务“掌上办”“网上办”事项清单及具体办理流程的基础上，积极查找问题，破解难题，不断优化“掌上办”“网上办”操作流程，简化操作步骤。并通过微信公众号平台、发放宣传册等方式进一步加大线上办理的宣传、引导。完成医保办件线上受理率稳定在80%以上，2021年实现民生事项90%以上“一证通办”的目标。

　　(五)抓实学习，强化队伍治理能力

　　深入开展党史学习教育，加强干部职工队伍政治思想素质和业务知识培训;充分利用省、市信息平台，优化“医保”微信公众号，做好医保宣传工作;积极梳理岗位风险，完善防范机制，建立工作台帐，做好信访安全稳定、生态环境等工作;统筹安排，全力推进特别生态功能区建设、整体智治等县委、县政府中心工作，体现医保作为，强化使命担.

2023年医保上半年工作总结2

　　2021年，特区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记视察贵州重要讲话精神，认真贯彻落实党的十九届五中全会、省委十二届八次全会和全国医疗保障工作会议精神，深入贯彻落实《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号），坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，按照“打基础、抓监管、提服务、促发展、保安全”的工作思路，扎实推进我区医保工作。现将上半年工作开展情况总结如下：

　　一、工作开展情况

　　（一）加强党的政治建设，凝聚医疗保障事业高质量发展强大合力

　　一是利用局党组中心组学习会、支部党员大会、每周一干部职工例会、学习强国平台等方式认真组织全局干部职工深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。二是扎实开展党史学习教育和“牢记殷切嘱托、忠诚干净担当、喜迎建党百年”专题教育，教育引导广大干部职工切实统一思想、凝聚力量、担当责任。上半年，共开展党史学习教育集中学习9次，清明祭英烈活动1次，专题宣讲1次，警示教育大会1次。三是深入推进党风廉政建设和反腐败斗争，加强重点领域、关键环节、关键岗位监督管理，切实把好用权“方向盘”、系好廉洁“安全带”。根据《关于开展城乡居民基本医疗保障征缴专项监察的通知》（六特纪办发〔2021〕21号）要求，我局组织人员对定点医药机构开展自查自纠，经自查，存在违规问题定点医药机构43家，违规问题122条，涉及违规资金242641.87元，现已退回医保基金专户。四是全面加强系统行风建设，涵养正气、大气、朝气，持续改进工作作风，努力打造一支召之即来、来之能战、战之能胜的忠诚干净担当医保干部队伍。

　　（二）扎实开展好医疗保障各项业务工作

　　1.全面抓好2021年医保参保工作。截止2021年5月，我区城乡居民总参保人数为60.89万人，城镇职工参保 30329人。我区在全市率先完成市级下达的参保任务数，率先完成建档立卡贫困人口100%参保。

　　2.严格落实特殊人群参保资助工作。根据省、市关于特殊人群参保筹资准备工作的要求，通过特区公安局、卫生健康局、民政局、扶贫办认定提供2021年特殊人群名单，按照“就高不就低，不重复享受资助”的原则进行资助参保。

　　3.全面落实医保待遇政策。截止目前城乡居民基本医疗报销37.11万人次，报销资金8105.58万元；职工医保报销 2.45万人次，报销资金797.85万元；城乡居民大病保险报销1736人次，报销资金385.16万元；职工医保大额医疗报销54人次，报销资金5.50万元；医疗救助9621人次，医疗救助资金558.37万元。

　　4.全面落实医保扶贫政策。一是全面落实资助参保政策。建档立卡贫困人口参保资助130726人，资助金额1875.76万元(其中：全额资助3257人，资助金额91.20万元；定额资助127469人，资助金额1784.57万元)。二是全面落实“三重”医保销政策。建档立卡贫困人口住院报销6501人次，报销金额2548.6万元（其中：基本医疗报销1794.95万元，大病保险报销264.83万元，医疗救助488.82 万元。），政策内报销比达94.07%。

　　5.切实抓好“三医”联动改革工作。一是持续开展好CHS-DRG支付方式改革。辖区内两家县级医院CHS-DRG支付报销12954人次，基本医保报销4317.76万元，按CHS-DRG付费标准报销金额4122.62万元，同比项目付费节约支出195.14万元。二是全面落实药品国家采购和2021年医保药品目录。完成2021年药品集中采购预拨款482.86万元、耗材集中采购预拨款265.48万元；完成国家第一、二批57种药品采购任务，有序推进第三、四、五批463种药品及2021年黔渝滇湘桂五省市联盟226种和贵州陕西等十省市联盟166种药品采购；完成对《2021年药品目录》的药品编码对码工作；完成第一批国家组织药品集中采购和使用工作中医保资金结余留用考核、测算、上报及资金拨付工作。

　　6.配合市医保部门落实新医保系统上线试点工作。在全市率先完成国家15项医疗保障信息业务编码标准贯标工作，4月24日，配合市医保部门正式上线国家医疗保障信息平台，六盘水市成为贵州省第一个上线国家医疗保障信息平台的城市。

　　7.扎实开展医保基金监管。一是完成定点医药机构2019-2020年度117家定点医药机构年终考核工作。二是加强基金监管，日常审核不合规医疗费用5.32万元，涉及540人次，协议处罚26.64万元。完成39家定点医药机构的日常监督检查。处理调查群众举报事件5次。三是开展医疗保障基金集中宣传月活动。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》全员学习培训3次，参加职工60余人次,两定机构参加《医疗保障基金使用监督管理条例》试卷答题500余人次，发送宣传资料2000余份，现场解答咨询群众1000余人，为群众测血压300余人。四是开展医保基金监管工作约谈。召开集中约谈会1次，参会人员200余人，医疗机构重点约谈2次。开展定点医药机构医保基金使用自查自纠工作，自查涉及违规金额242641.87元，现已退回医保基金专户。五是开展CHS-DRG月考核。完成县级公立医院2021年1-3月份CHS-DRG付费国家试点工作考核及上报工作。六是积极配合市、区纪委和市医保局开展专项整治工作。成立医保基金使用专项整治工作小组，配合特区纪委开展医保基金专项整治工作。

　　二、存在的问题

　　（一）群众参保积极性有待提高。基层干部和参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围等了解不够深入，加之参保基金个人缴费部分逐年上涨，不同群体之间住院报销标准不平衡，部分参保人员在参保缴费过程中抱有侥幸心理，对政策持观望状态，导致少数城乡居民参保积极性不高。

　　（二）新医保系统功能不完善。现新医保系统不具备统计功能，导致参保、报销、特殊人员标识等数据无法进行统计、比对，给医报工作造成了一定程度的影响。

　　三、下半年工作打算

　　特区医保局将继续严格按照省、市2021年医疗保障工作要点及我区2021年医疗保障工作要点，一是持续深化医保工作体制改革，加强医疗保障服务体系和队伍建设，深入实施医疗健康乡村振兴工程。二是开通正常开展医疗业务的卫生室医保报销系统，解决群众就近就医报销难题。三是完善三重医疗保障“一站式”报销工作机制，减轻群众的负担。四是加强城乡医保政策及医保扶贫政策宣传，切实提高群众对医疗保障扶贫政策知晓率和满意度。五是坚持“三医联动”，严格按省、市相关部门的统一部署，推进医改创新突破。六是保持严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为的高压态势。确保医保基金安全、健康运行，守好人民群众的“救命钱”。七是加强与财政、民政、扶贫、卫健等部门的沟通协作，有效阻断“因病致贫、因病返贫”现象的发生。八是全力抓好党建工作，坚决落实中央八项规定及实施细则精神，持之以恒纠正“四风”，全面贯彻落实各项医保政策，扎实开展“基金监管年”“作风建设年”各项工作，奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面，以优异成绩庆祝建党100周年。

2023年医保上半年工作总结3

　　上半年，市医疗保障局在市委市政府的正确领导下，惠民生、深改革、优服务、强监管，有力提高了医保领域群众的获得感、幸福感、安全感。

　　(一)注重公平适度，惠民保障力度不断加大。一是认真落实“乙类乙管”政策。全面、准确贯彻落实“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保相关政策，及时做好新冠患者治疗费用审核、结算等工作。总费用763.33万元，其中医保报销557.95万元。二是扎实推进全民参保工作。重点针对未参保人员开展精准宣传动员，同时实时掌握特困人员、低保、低边等特殊群体参保情况，巩固户籍人口基本医保参保率在99.5%以上。三是全力推进商业补充医疗保险。积极发动各镇(街道)、村居、企业、单位参保“台州利民保”，累计参保52.15万人，参保率45.44%;赔付10673人次，赔付金额1360万元，赔付人数覆盖面1.29%。四是做好困难群众专项治理。构建主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，资助困难群众参保19537人，资助金额1201.53万元。

　　(二)坚持守正创新，医保领域改革不断深化。一是深化支付方式改革。协同台州市局出台《门诊费用按人头基金支付方式改革实施方案》。做好2022年度DRG付费清算和门诊费用清算工作。完成全市2022年DRG病案第二轮交叉检查。严格执行《温岭市基本医疗保险定点医药机构总额预算考核办法》，联合考核委员会成员单位对全市284家定点医药机构进行现场考核。二是积极推进“浙里慢病有保”项目建设。主动与省医保局、省卫健局对接，完成二期项目可研方案。三是深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。全面检查全市43家口腔种植医疗机构的医疗服务项目价格公示情况，密切关注口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化情况。

　　(三)突出精准发力，基金安全监管不断强化。一是精心部署集中宣传月活动。通过组织召开新闻发布会、基金监管会议、专题座谈会、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展基金监管宣教进经办大厅、进医院、进药店、进街道、进乡镇、进村社、进企业等活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。二是深入开展专项治理。全面梳理分析历年省飞行检查、台州市交叉检查、日常稽核检查、网格化检查等检查中发现的各类问题，形成问题清单，对全市284家定点医药机构开展全覆盖专项突击检查，并将查实问题以“医保专报”的形式进行通报。三是加强医保基金使用常态化监管。深化定点医药机构网格化管理、“双随机、一公开”联合监管，健全部门部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，保持打击欺诈骗保高压态势。今年以来，共查处违规定点医药机构4家，其中暂停3家、告诫1家，追回各类医保基金及违约金123.76万元。

　　(四)突出高效便捷，医保经办服务不断优化。一是持续推进市镇村三级医保经办体系建设。联合市行政服务中心印发《关于提升三级医保经办服务能力建设的通知》，重点推进村级医保经办服务规范化建设，统一规范医保经办服务职责、服务事项、服务流程。今年以来，基层办件量达10599件，占总量63.61%。三是全面推进医保服务事项“跨市域通办”。制定出台《关于开展医疗保障领域服务事项跨省、跨市县通办的通知》，编写医保高频事项“跨区域通办”办理业务手册，全力推进医保服务事项跨区通办、异地协办。四是深化医保异地就医联网结算。完成全市160家定点医疗机构跨省异地就医直接结算开通工作，开通率达100%。省内异地就医刷卡报销12.26万余人次，报销金额2400.57万元。

　　(五)坚持从严从实，机关党的建设不断夯实。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。二是抓好党建品牌创建。以“红色根脉强基”工程为主题，深入开展“阳光医保，温煦领先”党建品牌培树活动，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。三是抓实“清廉医保”建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，深入开展“政治统领铸魂、基金监管织网、廉洁文化润心”等九大行动，并细化分解成40项具体任务，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。四是守好安全稳定底线。以“七张问题清单”为牵引，完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患，办理信访案件19件。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。

2023年医保上半年工作总结4

　　一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。

　　在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。

　　二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务

　　从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保;二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访，提供咨询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，我县参保人数已达1.x余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。

　　三、培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象

　　在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。

　　几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误，如工作中有时出现求快失稳，学习上不够高标准、严要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本职工作打下坚实的基础。

2023年医保上半年工作总结5

　　x区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”要求，持之以恒建制度、深改革、强监管、优服务、打基础，认真解决群众反映强烈的突出问题，全力提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

　　xxxx年上半年，我们认真贯彻落实习近平总书记来陕考察重要讲话精神，紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现就有关情况总结如下：

　　一、重点工作开展情况及取得成效

　　（一）认真学习贯彻落实习近平总书记来陕考察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著，认真学习领会党的十九大精神及习近平总书记来陕讲话精神，通过交流研讨、开展主题党日活动等形式，使大家理解、领会讲话精神，真正使讲话精神入脑入心，扎实做好x医疗保障各项工作，以实际行动做好“六稳”工作、落实“六保”任务。

　　（二）全力做好疫情防控工作。按照“两个确保”的要求，辖区内定点医院对于疑似和确诊新冠患者实施先救治后结算，确保患者不因费用问题影响就医；向两家定点医院拨付xxx万元周转金，确保收治医院不因支付政策影响救治。成立药品监测组，开展药品价格应急监测行动，对x家监测点x类x个品种xx个品规疫情防治用药药品供应情况进行重点价格监测，对出现价格异动的药品品类品规进行调研分析，及时妥善处理，防止药店哄抬药价，保障药品正常供应。

　　（三）减征缓征医保费，助力企业复工复产。积极落实《x市医疗保障局关于阶段性减征缓征职工基本医疗保险费的通知》精神，不断优化办事流程，对符合减征条件的参保单位，医保系统自动核定减征期内的缴费额，实行“不见面”审批，为辖区xxxx家参保单位，减免基本医疗保险费共计xxxx余万元。

　　（四）深化医保支付方式改革。按照《x市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》要求，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录。落实基本医疗保险按医保基金总额预付、按床日付费、按病种付费的支付方式改革，开展推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，积极推进医保支付方式改革，切实保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。

　　（五）积极落实“x+x”试点工作。针对“x+x”落实情况及存在问题开展持续深入调研工作，监测我区xx家公立医疗机构“x+x”合同采购量完成情况，认真落实审核及周转金的拨付工作。开展“x+x”试点工作检查，及时发现问题、解决问题，加强宣传引导，鼓励医疗机构使用中选药品，切实降低群众医疗负担。

　　（六）全力做好医保扶贫工作。全面落实医保扶贫各项政策，确保全区建档立卡贫困人口参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口“三重保障”倾斜政策，实现区域内“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”。扎实开展脱贫攻坚“三排查三清零”工作，深入各街办各村组，对反馈问题逐一进行筛查研判，确保问题整改到位。加强监测预警机制动态管理，对全区建档立卡户参保信息动态调整、贫困户医疗费用“三重保障”落实情况以及大额医药费用患者补偿情况等进行定期动态监测，防止因病致贫、因病返贫。

　　（七）扎实开展医疗救助。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。通过不断提高管理服务水平，方便困难群众得到及时救助，进一步规范和优化操作程序，深入困难群众进行入户走访，确保医疗救助对象、比例、金额的真实性、准确性，精准帮扶困难群众，最大限度解决城乡困难群众“因病致贫、因病返贫”问题。上半年共精准帮扶救助困难群众xxx人次，发放救助资金xx.xx万元

　　（八）强化医保基金监管。坚持医保基金监管工作全覆盖、常态化，巩固打击欺诈骗保专项治理行动成果，持续捍卫医保基金安全。制定《x区xxxx年打击欺诈骗保专项治理工作方案》，指导定点医疗机构、区医保经办中心开展基金监管自查自纠活动。组织开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，采取线上线下相结合的方式，开展了“六进”等系列宣传活动，始终保持打击欺诈骗保行为高压态势。持续开展打击欺诈骗保专项检查，坚持查宣并举，现场检查xxx家定点医药机构，处理xx家定点医药机构（暂停协议x家），要求立即整改医药机构xx家，共扣除、追回医保违规费用x.xx万元。

　　（九）推进异地就医结算工作。按照市医保局关于推进异地就医直接结算工作实施方案要求，做好安排部署，通过对我区部分定点医院开展走访调研、宣传异地就医相关政策等形式，及时掌握定点医院接入意愿和参保人员就医需求，推动有接入意向的定点医院顺利完成联网接入工作，抓紧推进落实异地就医结算工作。截止目前，x航天医院接入国家异地就医结算系统。

　　（十）不断提升经办服务水平。在全市范围内率先实施医保服务窗口综合柜员制，实现“一窗通办”，打造“最多跑一次”事项清单；坚持落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、部长带班制、AB岗制，通过不断优化办事流程，对经办事项、申办材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务规范进行统一化、标准化。不断缩减医保报销审核时限，特别是零星待遇报销，打破月度审核周期，实现周审核制度模式，优化资金拨付流程，资金拨付周期由x个月缩短至x个月。

　　二、下一步重点工作安排

　　按照xxxx年市、区医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几个方面：

　　（一）医保经办工作

　　一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作，搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念，加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。三是结合街办机构改革，积极探索医疗保障基层队伍建设及经办方式，为群众提供便捷的医保服务。

　　（二）政策宣传工作

　　拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保、生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保，切实提高参保群众获得感和满意度。

　　（三）基金监管工作

　　一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是按照《x市医疗保障基金使用监管指导意见》，坚决依法依规进行基金监管，切实维护医保基金安全。

　　（四）医保扶贫工作

　　一是加大医保扶贫政策宣传力度，继续走村入户，开展以点对点、面对面、微信公众号等多种形式的宣传活动，提高贫困人员医保政策知晓率。二是指导定点医疗机构熟练掌握医保政策及系统操作流程，进一步提升医保经办服务能力和水平。三是紧盯“基本医疗有保障”，重点监测全区建档立卡贫困人员参保信息动态调整、医疗保障政策、费用落实情况以及大额医药费用患者补偿等情况，对存在潜在返贫风险的贫困人员，及时进行综合研判、处置，确保医保扶贫政策落实到位。

2023年医保上半年工作总结6

　　今年以来，在区委、区政府的坚强领导下，区医疗保障局以落实目标任务为重点，狠抓落实、开拓创新、勇担使命，促进医疗保障服务能力显著提升。

　　一、上半年工作开展情况

　　(一)夯实组织基础，坚持加强党的建设不动摇。坚持把党的领导贯彻各项工作始终，以持续创建“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关为抓手，以党史学习教育为载体，突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高，为落实好《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提供坚强的组织保障。一是认真开展党史学习教育。结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合，通过组织集中学习、专题研讨、举办读书班、基层宣传政策、为民办实事等方式，迅速掀起党史学习教育热潮，并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。组织党史集中学习15次，专题讨论1次，交流研讨3次，举办党史宣讲会3场，报送简报33期，为民办实事6件。二是严格落实“三强九严”工程。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合。组织党员到市区广场、镇村集市上开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”，每周五进社区开展志愿服务，组织干部职工积极参加植树造林工作等，利用微信群、微信公众号推送党建知识，进一步增强学习的灵活性，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力和感召力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央、自治区、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中，强化政治担当，加强廉政教育，严格纪律规定，健全完善了《沙坡头区医保局权力事项廉政风险点情况表》《廉政风险点排查及防控措施清单表》，再次组织干部职工结合岗位职责，重点从城乡居民医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点，健全廉政风险防控机制。四是构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各办(中心)积极配合，共同提高意识形态工作的新格局，各办(中心)及时将涉及医保领域的舆情、信访及群众的诉求报备分管领导及主要领导，确保问题得到合理解决。同时，在干部管理和为民服务中，充分运用个别谈心、平等交流、民主讨论等方法，注重人文关怀和心理疏导，使意识形态的宣传教育做到入情入理、潜移默化。五是完成巡察整改“回头看”工作。认真对照区委巡察办2020年7月9日巡察反馈指出问题，围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查，持续巩固医保局巡察整改成果。

　　(二)坚持应保尽保，扩大城乡居民受益覆盖面。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源，突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记，截止目前，沙坡头区城乡居民医保参保缴费324130人。

　　(三)优化报销程序，提升医疗保障服务水平。一是推进自治区内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，优化经办流程，简化报销手续，让数据多跑路，让群众少跑路。二是推行先承诺后补充资料的备案方式，提高异地就医备案率。三是实现异地就医直接结算。沙坡头区现有协议医疗机构21家(其中公办机构16家、社会办医5个)，全部纳入了全国异地就医直接结算网络。截至四月底，城乡居民基本医疗保险自治区内住院就医直接结算11775人次，总费用9383.89万元，基本统筹支付4951.91万元;门诊大病结算45802人，总费用1512.27万元、基本统筹支付604.09万元;零星报销280人次，总费用415.15万元，基本医保统筹支付153.79万元。线下办理区外异地居住备案45人，网上备案31人;区外转诊转院备案165人次。自治区外直接结算沙坡头区169笔，支付374.42万元。

　　(四)力保扶贫成果，同乡村振兴有效衔接。2021年建档立卡应参保人数18216人，实际参保人数18216人，参保率100%;边缘户应参保人数1140人，实际参保人数1140人，参保率100%。巩固“两不愁三保障”成果，落实医保防贫减贫长效机制措施，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保建档立卡患者年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，实行政府兜底保障，实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。

　　    (五)打击欺诈骗保，坚决维护医保基金安全。一是对所辖医疗机构医保基金使用情况进行现场检查，督促定点医疗机构规范使用医保基金。二是突出重点，精心组织，通过开展集中启动仪式、现场咨询、悬挂横幅、张贴海报、发放折页等形式大力开展医保基金监管宣传月活动，共开展集中宣传10余场次，发放宣传资料5000余份。三是扎实落实“清零行动”工作任务，重点对2020年检查问题未处理、违规基金未追回、违规行为未整改到位的问题进行逐一销号、“清零”。截至4月中旬，沙坡头区医保局追回违规使用医保基金143.3万元，实现违规问题、违规基金“全部清零”。四是大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，确保《条例》落地落实，共制作宣传手册5000份，海报750份。

　　(六)推进编码贯标，提高医保经办和治理能力。在维护平台对本单位医保部门的名称、统一社会信用代码、单位性质、法人代表等基本信息进行维护，医保系统单位已赋码;维护所辖医疗机构基本信息10家，医保医师信息318人、药品编码14629条、项目编码9071条、耗材编码402条，贯标工作完成率100%，为全国医保信息系统联网结算做好准备。

　　二、下半年工作思路

　　(一)坚定不移加强党的建设。医保局党组始终以党的政治建设为统领，加强党的全面领导，切实把“两个维护”贯彻到医保工作全过程和各方面。一是坚决落实全面从严治党要求，严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”，持续抓好党史学习教育，加强学习、突出重点、注重结合、务求实效，以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。二是坚持不懈抓干部能力建设。紧跟医疗保障改革的形势和发展，科学精准制定干部培训计划，重点提升干部综合业务能力、经办服务能力和行政执法能力，打造一专多能的复合型专业干部队伍。三是加强干部作风建设，严抓思想政治建设，引导干部职工做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠诚实践者、培育忠诚、团结、敬业、奉献的医保人精神，激励干部以最大的热心、爱心投入到工作中。四是加强医保机构人员、职能、政策改革，以更大的人力、物力、财力和精力支持医共体改革，切实实现三医联动改革的总目标。

　　(二)尽心竭力做好医保扩面。一是做好2021年度新生儿落地参保工作。二是进一步巩固全民参保登记计划成果，加强信息比对，挖掘参保资源，做好宁夏大学中卫校区、职业技术学院大中专院校学生、灵活就业和外来务工人员等重点群体的参保登记工作，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，进一步摸清参保底数，为完成2022年度参保任务做好前期准备工作。三是构建区、镇、村三级医保政策宣传矩阵，通过制作宣传折页、政策整理、宣传画报、利用广播电视、门户网站、微信平台等多种方式，加强政策宣传和培训。

　　(三)巩固拓展医保脱贫攻坚成果。巩固“两不愁三保障”成果，坚持基本医疗有保障标准，将工作重心从全力攻坚转入常态化，落实医保防贫减贫长效机制措施，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，严格落实特殊人群基本医疗保险待遇、参保个人缴费资助政策。

　　(四)纵深推进制度改革落实。持续在按病种分值付费和药品耗材集中带量采购上下功夫。一“包”:配合市医保局探索县域医共体“总额包干”医保支付方式改革方案，全力支持和推进县域综合医改工作，提升医疗保障水平，控制医疗费用不合理增长，进一步提高医保统筹基金使用效率。二“付”:在推进总额控制下按病种分值付费为主，按人头、按床日、按服务项目包干付费为辅的复合型的支付方式的基础上，做好新的医保支付政策落实;三“采”:抓好药品耗材集中带量采购、结算、以量换价，引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材，降低医疗费用，减轻群众用药负担，提升医保基金使用效率。

　　(五)健全完善基金监管长效机制。坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务，强化日常监管和专项检查，完善日常稽核与重点稽核、大数据筛查比对的医保监管机制;认真组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，提高广大群众对《医疗保障基金使用监督管理条例》的知晓度，营造人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保的良好氛围。深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，追回违规问题基金，对自治区抽查复查和我局专项检查处理结果认定的违规资金全部追回。建立医疗机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，对欺诈骗保情节严重的定点医疗机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

　　(六)推动公共管理服务提质增效。一是开展医疗保险经办服务规范化建设。全面梳理，简化手续及办事流程，按照“六统一”和“四最”的要求，统一规范医保经办服务标准，制定医保经办操作手册，促进经办服务标准化。二是推进经办服务网上办理。积极推进电子医保凭证、网上跨省异地就医备案小程序、我的宁夏app等网上办理医保服务事项推广工作，实现参保缴费、备案、结算等事项全程网上办理，减轻群众跑腿垫资负担。三是建立“好差评”制度体系。通过畅通评价渠道，用好评价结果，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，通过反馈问题整改完善保障措施，推动医疗保障政务经办质量和水平不断提升。

2023年医保上半年工作总结7

　　今年来，县医保局在县委县政府的领导下，在省市医保部门的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届四中、五中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：

　　一、2021年度主要指标完成情况

　　(一)市对县考核指标。截止X月X日，X年度户籍人口基本医保参保率X%，大病保险实际报销比例X%。

　　(二)医保领域扶贫工作。按照民政、残联、退役军人事务局提供的名单，符合条件困难人员的资助参保率为X%，医疗救助政策落实率达X%。

　　(三)基金监管情况。通过视频监控检查、日常巡查、专项治理等，实现定点医药机构检查率X%，现场检查率X%。

　　(四)做好省药械平台采购工作。X年公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达X%。

　　二、主要做法

　　(一)保民生，促改革，医保管理水平稳步提高

　　一是全面推进医保市级统筹工作。根据市局统一部署，落实基本医疗保险和生育保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。

　　二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。

　　三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达X%，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”参保登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺利完成市政府下达的参保任务，截止X月X日，全县共有参保人员X万人，参保率达X%。

　　四是组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备。强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医疗机构省药械平台药品采购率X%。

　　(二)动真格，出实招，基金监管成效明显

　　一是加强基金监督管理。完成基金绩效评价工作，根据省医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。

　　二是打击欺诈骗保行为。组织开展专项治理“回头看”，重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚焦“假病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现X家定点医疗机构和X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规医保基金X万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定点医药机构X家，处理X家次。

　　三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，X家定点医药机构和全县X个行政村(社区)宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开展有奖知识问答活动，吸引X万多人参与;召开X次专题讲座，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识;走进社区开展现场咨询服务活动X次，发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。

　　(三)明责任，严要求，服务能力不断提升

　　一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参保登记一件事”、“职工‘医保+互助’一站式结算”、“企业退休一件事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等X个应用场景建设的上报，其中“职工‘医保+互助’一站式结算”应用场景经与省医保局对接，已纳入到省医保局“省心结算”应用场景中一个子项目进行申报，目前该应用场景已由省发改委报省改革办审核。推进国家X项医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训、全力度考核督促等，已完成县内定点医药机构应用率X%、结算率达X%，排名第一，参保人员申领激活率X%，排名第三。

　　二是打造标准化经办窗口。加强业务培训，建立周培训、月考试制度，坚持以考促学、以学促用，每周五利用午休时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，并每月开展X次测验检验干部业务能力，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训，屡教不改的，进行劝退。实现参保关系转移“跨省通办”，参保人员可通过X政务服务网自助申请办理，由线上数字跑代替线下人工跑，办理时间由X个工作日减至X个工作日，真正方便了群众办事。

　　三是建立精准扶贫机制。建立健全数据动态维护机制，明确专人负责，每月定时获取省大救助信息平台和残联系统人员信息进行比对，准确完成新增和核减人员的信息变更。同时，主动联系县民政局等X个部门，线下获取变更人员情况并下发至乡镇(街道)再次走访核对，通过线上线下同步核实，确保不漏保一人、不错保一人。截止X月X日，今年已累计完成医疗救助X人次，拨付救助金X万元;完成资助参保X人，涉及保费X万元。

　　四是抓实“三服务”活动。按照县委、县政府统一安排部署，组织开展“开门搞服务”专项活动，围绕“越惠保”推广、支付方式改革等重点工作，领导班子带头走基层、访企业，收集问题意见，解决群众关注难题，助力中心工作。深度融合党史学习教育，深化打造“三服务”X版本，将“党员在身边、温暖千万家”为群众办实事活动作为全年组织生活的重要内容，组织开展“八个一”活动，激励和动员党员干部守好“红色根脉”，践行初心和使命，真正将学习教育成果转化为工作实效，落实到为民服务中。

　　(四)强教育，抓规范，队伍建设坚实有力

　　一是严抓党风廉政建设优化作风建设。推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识;落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。

　　二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合三会一课、周一夜学、中心组学习等活动，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本诵读X本必读书目，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观一江三岛纪念馆、甄清官故居等教育基地，走访慰问贫困户等，教育引导全体党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。

　　半年来，县医保局在领导班子的带领下，医保基金监督管理和经办服务等各方面得到了有力推动，但也存在一些问题，一是职工医保统筹基金压力逐年增加。二是医保领域政务数字化建设谋划要更加细化。三是党风廉政建设及党史学习教育力度要更强。下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。

　　一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市县医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据绍兴市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好X年度控费工作。推进县级以上公立医疗机构医疗服务价格改革，落实基层医疗机构医疗服务价格改革工作。

　　二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率X%、现场检查率X%的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

　　三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。紧密对接省市医保部门，深度挖掘核心业务现实需求，进一步梳理上报应用场景;根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。

　　四是谋划新一轮筹资工作，强化群众参保意识。城乡居民医保是一项惠及广大城乡居民的民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，要提前谋划X年度居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。同步开展新一年度“越惠保”参保工作，加强宣传力度，注重宣传效能，将X年“越惠保”参保工作任务分解落实。

　　五是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。医保是民生部门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。

2023年医保上半年工作总结8

　　今年以来，市医保局按照市委市政府决策部署，从维护人民群众生命健康权益出发，一手抓疫情防控，出台免费救治、降费缓缴、保供稳价、不见面办等一系列医疗保障政策措施;一手抓改革创新，实施提高医保待遇、支付方式改革、联合药采、精准扶贫、严打骗保等一批改革攻坚举措，织密筑牢人民健康福祉安全网，努力降低疫情影响，确保医保基金平稳运行。截至x月底，全市社会医疗保险参保人数达到xxx.xx万人，同比增长x.x%。其中，职工医保参保xxx.xx万人，同比增加xx.xx万人，增幅x.x%;居民医保参保xxx.xx万人，同比持平。全市职工医保基金支出xx.xx亿元，同比下降x.x%;居民医保基金支出xx.xx亿元，同比增长x.x%。

　　一、全力保障疫情防控和复工复产

　　一是做到“两个确保”，有力保障人民生命健康。第一时间调整医保政策，将新冠肺炎确诊患者、疑似患者、留观人员全部纳入医疗保障范围，实行免费救治，所需资金由医保和财政负担。将救治所需药品和诊疗项目临时纳入医保报销范围，实行先救治后结算，确保患者不因费用问题影响就医。截至x月底，共保障救治xxxx人次，医疗费总额xxxx.x万元。及时向定点救治医院预拨救治资金x.xx亿元，确x点医院不因支付政策影响救治。向全市定点医院预拨决算资金x.xx亿元，预拨药品应付款x.xx亿元，向药店拨付个人账户卡金x.x亿元，合计拨付xx亿元，大大缓解了医药机构资金压力。做好常态化疫情防控工作，制定核酸检测项目价格并及时调整标准，将参保住院患者核酸检测费、抗体检测费纳入医保报销。

　　二是实施降费、缓缴政策，有效支持企业复工复产。连续三次降低职工医保缴费费率，预计全年为企事业单位减负xx.x亿元;对受疫情影响暂时经营困难的xxx家中小企业，缓缴医保费xxxx万元。降费、缓缴政策形成合力，帮助企业渡过难关，有力促进稳就业。

　　二、突出抓好医保改革攻坚

　　一是深化巩固医保扶贫成果。贯彻省、市脱贫攻坚决战决胜实施方案，全面落实贫困人员参保全额补助、大病保险起付线减半、提高报销比例、取消封顶线等倾斜性政策，确保应保尽保、应救尽救。财政全额补助个人缴费xxxx万元，将全市xxxxxx名低保、特困、农村建档立卡三类贫困人员一人不漏纳入了医疗保障。加强基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠、重特大疾病再救助六重综合保障的有效衔接，全部纳入医保“一站式”结算系统，有效发挥了政策整体协同和托底保障作用。上半年为三类贫困人员“一站式”报销医疗费x.xx亿元，贫困人员自费比例平均为x.x%。

　　二是持续创新长期护理保险制度。出台《关于进一步完善长期护理保险政策推进居民护理保险工作的意见》，提高参保居民护理保险待遇，积极促进农村地区长护制度发展，扩大城乡居民护理保险受益范围。首次启动延缓失能失智项目，完成编写《预防与延缓失能失智培训教材》，开展首期延缓失能失智培训班，建立了x个认知症友好社区。实施了新的《照护需求等级评估实施办法》，制定发布《长期护理保险照护需求等级评估操作规范》等x个地方标准。上半年支付护理保险基金x.xx亿元，服务失能失智人员x.x万人，提供上门服务xx.x万小时。

　　三是扎实推进DRG付费国家试点。全面启动模拟运行阶段工作，落地实施xx套国家医保编码标准，推动各定点医院落实国家医保版疾病诊断和手术操作编码的对照。完成了第一阶段的分组测试工作，按照国家医保版编码规范开展第二轮分组，采集xxxx年度二级以上公立医院和xxxx-xxxx年民营医疗机构结算数据进行治理，做好正式分组数据准备工作。夯实医保信息化基础，规范病案数据质量，细化DRG模拟运行硬件环境需求。核查定点医院医保结算清单上传工作，制定了DRG病案质量管理审核督导方案。

　　四是落地国家组织药品集中采购和使用工作。落地实施第一批国谈药品，通过省药品集中采购平台采购中选药品达xxxx万片/袋/支，预计全年将节省药费x.x亿元。做好第二批国家集中采购xx个品种抗癌药、常用药的落地工作，进一步减轻群众药费负担，平均降价xx%，每年节省药费x.x亿元。开展七市采购联盟第二批医用耗材联合采购工作，五大类xx种医用耗材平均降幅xx%，节约基金xxxx万元。

　　五是适当调整居民医保待遇。提高居民医保财政补助标准每人xx元，达到人均xxx元，同时上调居民门诊统筹报销额度和农村地区护理保险待遇标准。将糖尿病、高血压门诊用药纳入门诊报销范围，惠及xx万人，减轻药费负担xxxx万元。落实持《x省居住证》参保人享受我市居民基本医保待遇，政策实施以来已参保x.xx万人。新增艾滋病等x个门诊大病病种，提高类风湿关节炎等三个病种的报销标准，减轻群众医疗费负担xxxx多万元。

　　三、重拳严打医保领域欺诈骗保

　　成立全市基金监管方式创新试点领导小组，推进基金监管方式创新试点。加快DRG智能监控、基金监管、内控监管和视频监控系统一期建设，构建全链条智能监控平台。强化两定机构管理，修订定点医药机构服务协议，加大医保稽查审核力度。积极推进多部门联合执法，建立与公安部门欺诈骗保案件查处和移送机制。开展打击欺诈骗保综合治理行动，综合运用定点准入、费用审核、协议管理、经办稽查、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种手段，维护医疗保障基金安全。截至x月底，检查定点医药机构xxxx家，处理违规违约机构xx家，扣回追回医保基金xxxx万元。

　　四、优化医保经办服务

　　及时适应疫情形势下医保经办服务的新要求，优化简化服务流程，方便群众办事。对疫情相关业务开通医保服务绿色通道，缩短办理时间，确保“及时办”;对慢性病患者实施x个月长处方政策，保障慢性病患者用药需求，实现“便民办”;大力推广互联网、微信、电话、邮寄等非接触方式办理业务，推进“不见面办”，服务事项xx%实现“全程网办”;放宽业务办理时限，做到非紧急事项“延期办”;加强服务大厅消毒防护，让群众“放心办”;再造异地就医备案流程，拓展异地业务“网上办”，全市异地住院直接联网结算医院达到xxx家;全省率先在社区医疗机构建立了医保工作站，把医保服务平台下沉延伸到xxx个社区，实现“家门口办”。

　　下半年，我局将按照统筹抓好疫情防控和经济社会发展的要求，围绕制度建设这条工作主线，以长期护理保险、按疾病诊断相关分组付费试点、基金监管方式创新三项国家试点为引领，强力推进医保改革创新攻坚战，着力办好医保惠民实事，持续增进岛城人民健康福祉。

2023年医保上半年工作总结9

　　一、上半年工作总结

　　今年以来，温州医保系统深入学习贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实市委市政府部署要求，全面激活创新、改革、开放三大动力源，对标攻坚、创新争先，积极打造具有全国影响力、全省辨识度、具有温州特色的“共富型”医疗保障体系，努力在续写创新史、走好共富路、争创先行市中交出医疗保障高分答卷。

　　(一)实施医保创新改革开放提升行动，打造助力三个“一号工程”标志性成果。一是聚焦创新深化打造数改品牌，让医保场景更有应用价值。擦亮医保信用数字监管平台金字招牌，全面完成省信用评价系统建设。积极争取国家医保数据要素“两结合三赋能”试点，探索医保数据要素场景价值挖掘和市场化配置改革，助力中国(温州)数安港建设和全市要素配置市场化改革试点。积极探索推进“信用付”便民结算场景，实现先就医后付费免排队。二是聚焦改革攻坚优化营商环境，让医保服务更加优质共享。推进医保服务全市通办，突破参保地办理的传统地域限制，通过“一窗通办”“一窗受理”“一地办理”等举措，并配套打造医保服务“掌上地图”，实现一键查询、精准导航、“全市通办”，6月实施以来已实现4000多人跨县域办理。推进医保服务线上智办，实现24项医保政务服务事项100%“网上办、掌上办”，办件量超80万件。医保电子凭证激活率全国之先达到100%(省均98.6%)，帮助年近4000万人次不带卡结算。在全省第一批上线省内企业职工千元内个人账户转移接续“免审即转”，破解了医保转移接续个人账户到账慢难题。做好对定点零售药店以及其他非定点机构申请在平台集采服务，让惠企便民服务更加智能高效。三是聚焦开放提升推进重点改革，让医保联动更加协同高效。成为全省首个定点医疗机构异地联网开通率达100%的地市，全市跨省门诊慢特病机构开通数达362家，居全省第一，跨省住院费用直接结算率从年初的44%提高到72%，超额12%完成省定目标。为我市参保群众减少跑腿报销177万人次、同比增长87%，垫付资金10.1亿元，为来温创业就业异地参保群众直接结算189.4万人次，同比增长75%，减少垫付资金4.7亿元。《戏说医保》被国家医保局纳入全国跨省异地住院直接结算优秀宣传作品(全国仅10个)。

　　(二)实施“医保纾困•携手共富”行动，积极打造高质量发展建设共同富裕示范区医保范例。一是政策体系在迭代完善中有新提升。全市困难群众综合保障率达88%，“一老一小”综合保障率提升5个百分点，特别是筹集设立慈善医疗救助共富基金超5000万元等做法被全省复制，癫痫、儿童孤独症、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病已纳入门诊特殊病种目录，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100%”。二是全民参保在集中攻坚中有新突破。创新险种优化、整村投保、乡贤资助等方法，率全省之先探索建立职工慢病门诊保障机制，在市县党委政府高度重视下，益康保参保人数、参保率为449.36万人、58.39%，同比新增超170.5万、22个百分点。三是长护险在扩面提质中有新拓展。作为全国49个试点地区之一，牵头制定长护险“1+5”政策体系，招引89家优质护理养老机构纳入长护险服务机构管理体系，稳步推进保障对象向4区城乡居民延伸，已参保351万人，帮助重度失能群体人均降负约2.0万/年，有效缓解全市1.08万“一人失能 全家失衡”难题。

　　(三)实施医保改革惠民行动，进一步降低群众看病就医负担。一是在深化DRG改革中实现多方共赢。①医保控费方面，医保基金住院支出增速连续三年下降并稳定在5-8%;②助力医学高峰方面，省属三家医院CMI系数超过3的病例占比同比增加4.78%，正向激励1.08亿元;③群众受益方面，均次住院总费用同比下降679元。二是在口腔种植专项治理中推动提质降费。以被省纪委监委纳入全省漠视侵害群众利益问题十大治理项目为契机，推动我市单颗常规种植牙总费用从治理前均价1.2万元降至6700元以内，目前已降低群众负担2000万元。三是在疫情防控中展现医保担当。聚焦保健康，全省最快筹措资金3950万元，为全市158万老人购买“防疫包”;聚焦方便群众就医购药，全省最早上线“互联网+医保”，实现21万多患者线上就医、药品线下配送、医保支付超5000万元。

　　(四)实施基金监管示范行动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。一是通过试点先行实现“点上开花”，有效解决“熟人社会、同级监管”的难题。积极争取国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点(乐清)等，探索制定《医保基金行政监管执法规程》《医保基金行政监管执法案件线索处理操作规程》等全国性医保领域行政执法标准。多形式组织飞行检查、“双随机 一公开”等，初步形成“不想骗、不敢骗、不能骗”的监管格局。 二是通过专项整治实现“线上结果”，有效解决“抽查复查、倒查追责”的难题。6部门联合印发打击欺诈骗保工作方案，会同市检察院承接最高检医保诈骗监督模型试点，累计追回医保基金3900余万元。三是通过常态监管实现“面上成网”，有效解决“点多面广、人员不足”的难题。贯彻落实国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，通过开展一次专题调研、梳理一份问题任务责任清单等“十个一”举措系统推进。在国家医保基金监管信用体系建设试点以全国第一通过终期验收的基础上，积极深化“951”医保信用数字监管体系。

　　(五)实施医保服务便民行动，进一步织牢织密经办服务体系。一是在深化试点中推动改革先行。推进国家医保电子票据区块链应用试点，在5家医院上线试运行，实现医院电子票据及就医资料在线查询、审核，目前有超3万张自费电子票据，让群众不用担心票据丢失无法报销。争取省医疗保障公共服务综合标准化试点，为全省医保定点零售药店协议评价规范和异地就医直接结算服务规范提供温州标准。二是在“无感智办”中优化增值服务。全面推进生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”试点，推动惠企政策系统集成，强化多元化增值服务供给，推行企业基本医疗保险参保登记“无感申办”，目前已实现新注册企业基本医保参保登记“无感智办”全覆盖。三是在全市政务服务单位中率先做实全市通办。实现本地异地人员无差别对待、同标准办理，实施一个月以来就有4000多人次跨县域办理医保业务，极大提高企业群众医保办事效率。不断提升医保“七优享”公共服务满意度。

　　二、下半年工作思路

　　下半年，全市医保系统将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本指引，深入学习贯彻党的二十大精神，结合学习贯彻习近平总书记对省委关于浙江深入实施“八八战略”20周年情况报告的重要指示精神，紧扣加快建设更具活力的“千年商港、幸福温州”城市定位，认真落实市委市政府决策部署，持续推动“八八战略”走深走实，在奋力谱写中国式现代化温州篇章中展现医保担当。

　　(一)聚焦公平性，构建多层次医疗保障体系，让制度政策更加统一。完善“共富型”医疗保障体系。在有效防范医保基金运行中长期风险前提下，一手抓市级统筹阶段性评估确保政策落实到位，一手通过调整优化医保政策合理提高待遇等。

　　(二)聚焦精准性，持续迭代完善“医保纾困”政策，让兜底保障更加有力。迭代升级“医保纾困”政策。完善出台《关于深化“医保纾困”改革 开展低收入家庭重特大疾病专项保障试点的实施方案》，以5个加快发展县和洞头区为试点，初步对因病低收入家庭自负超一定费用部分予以化解。迭代升级“医保纾困一件事”平台。横向融合“低收入家庭帮扶资源在线”，纵向贯通“浙里病贫共济”模块，加快我市模板向全省推广，内部完善高频病组动态调控保障、赔付趋势动态分析、赔付目录清单动态调整等子场景。迭代升级长期护理保险政策体系。持续在扩大保障范围、拓展筹资渠道、完善评估体系等方面下功夫，特别是在市级统筹同城同待遇背景下，加强测算、主动对接，推动护理服务市场有序发展。

　　(三)聚焦安全性，加强医保基金使用常态化监管，让基金运行更可持续。积极推动试点先行以点带面。高标推进国家医保基金行政监管执法试点工作。深化打击欺诈骗保专项行动。重点针对检查检验、DRG、康复理疗、口腔、医保项目转自费等五大领域开展飞检4组次。落实落细“信用+协议”、基金预拨付等核心场景，推进“信用付”便民结算场景，实现群众先就医后付费。

　　(四)聚焦协同性，深化医保、医疗、医药协同发展和治理，让医保改革更加惠民。发挥战略购买作用促进基层医疗服务能力提升。在做好年度医疗服务价格动态调整调价评估的基础上形成全年调价方案，适当调整基层一般诊疗费，提高价格长期未调整、体现技术劳务价值的护理、注射类等医疗服务项目价格，降低检验检查等医疗服务项目价格。深化DRG改革促进医患保多方共赢。合理确定基本医保住院基金增长率，科学精准完成2023年度总额预算编制，持续围绕医学高峰、分级诊疗等方向优化调节政策，建立改革运行立体监测制度、内部廉控工作协同制度、三色预警披露机制强化过程管理。做实口腔种植提质降费专项整治降低群众负担。加强执行落地情况动态监督，不折不扣完成口腔种植体协议采购量任务，让患者充分享受集采降价红利。

　　(五)聚焦便捷性，全力构建“15分钟医保服务圈”，让医保服务更优质共享。做实市级通办。健全医保4级经办服务管理体系，建好全市医保服务网络地图，打通基层村社服务脉络，实现高频事项“全城通办”。统一全市经办服务规程和23项政务服务事项办理标准，推广瑞安“一网点一品牌”、乐清“助企便企”行动、文成“医保户户通”等经验做法，梯度培育更多医保服务优秀示范。优化便捷好办。在参保上，推进医疗保险参保征缴“统模式”，落实多个参保“一件事”改革。在支付上，实现三级定点医院和日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。打造医保电子处方流转平台，畅通医保结算“最后一公里”。推进“国家医保电子票据区块链应用”从5家医院向全市延伸。深化试点改革。推进国家医疗保障公共服务综合标准化试点，为全国提供医保定点零售药店协议评价规范和异地就医直接结算服务规范2个项目标准。积极参与国家医保局异地就医流程和服务经办标准研究课题，为课题研究提供有力支撑。推进全省医药机构医保定点申请、受理、签约全流程“网上办”试点，争取在温落地，提升医药企业医保办事效率。

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