2020春季开学心理健康状况问卷调查表

2020春季开学心理健康状况问卷调查亲爱的同学们，请你仔细阅读每一条描述，根据你个人的真实情况回答，选择相应的选项，答案没有对错之分，真实作答即可。姓名：

班级：
性别：男□女□
出生日期：年
月
日1.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象？
□还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意
□在寒假里作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受
□表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象
□在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状
□没有以上状况
2.假期里你一般早上起床时间是：
□7点以前

□7-8点
□8-9点
□9-10点□10点以后

□不确定，没有规律
3.假期里你一般晚上就寝时间是：
□21点以前
□21-22点
□22-23点
□24点以后
□不确定，没有规律
4.假期中，你每天的平均学习时长为：（
）小时
5.假期中，你每天运动时长为：（
）小时
6.假期中，你每天平均使用电子休闲产品休闲、娱乐的时长共：（
）小时（网课时间除外）
7.你一般如何度过在家的闲暇时间？（按所花时间从高到底排序）
①看剧、看电影、追番
②看书
③陪伴家人
④网上聊天
⑤打游戏
⑥运动
⑦画画、弹琴等艺术活动
⑧刷微博、刷抖音
⑨撸猫、撸狗、养宠物
⑩关注疫情新闻
你的排列顺序是：

8.假期中，你有制定计划吗？
□有
□没有
9.你的计划完成情况如何？
□没有制定计划
□部分完成，不太满意
□基本完成，比较满意
□有序完成，非常满意
□基本没执行，对自己很失望
10.假期中，你的课后作业完成情况如何？
□从来不做
□完成20%
□完成40%
□完成60%
□完成80%
□全部完成
11.如果遇到不会的题目你会如何处理？
□问老师
□问同学
□自己上网查
□无所谓
12.与在校学习效率相比，你认为网课学习的效率
□较高
□差不多
□没感觉
□较低
13.你觉得你最近的心理状况如何？
□非常好
□有点小困惑
□问题很多，特别烦恼
□有心理疾病
□保密
14.如果状态不好，你会向谁求助？
□家人

□好友

□网友

□同学
□老师

□热线电话□其他
15.疫情期间，你与父母的沟通情况如何？
□非常好

□比较好

□一般
□不太好

□很不好
16.这次疫情对你的生活有什么样的影响？
□完全没影响

□有一些负面影响

□造成了很多负面影响
□有一些积极的影响

□对我来说是好事
□其它
17.本次假期中，你最开心的事情是？18.假期中，你最大的烦恼或困惑是什么？
19.对开学后的学习和生活，你有担心和顾虑吗？
□没有
□有
20.开学后，你认为自己是否需要心理疏导？
□非常需要
□比较需要
□不需要，自己可以调节
□无所谓
21.如果需要开学后的心理疏导，你希望以怎样的形式进行？
□专题讲座
□团体心理辅导
□专题心理课
□个体咨询
□其它
22.如果需要开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容？
□我觉得可以自行调节，不需要心理疏导
□亲子关系
□情绪问题
□学业问题
□同伴关系
□师生关系
□心理疾病
□灾后心理重建
□其它《2020春季开学心理健康状况问卷调查表》出自：卡耐基范文网
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